Trastorno Bipolar en la Infancia y adolescencia

VEGA ADRIANZEN PAUL
Médico-Psiquiátra. HSEB

En la infancia y la adolescencia el TBP o la manía se asocian, a menudo, con una presentación atípica y un historial clínico confuso, donde las alteraciones del comportamiento, la aparición de conductas explosivas, la hiperactividad temprana y la presencia de síntomas psicóticos van a jugar un papel mucho más importante que el que ocupan en las descripciones clínicas típicas del adulto.
A pesar de esta atipicidad, el DSM-IV y la CIE-10 no tienen criterios diagnósticos específicos para niños y adolescentes aunque, como bien señala Schneider[80], si tratamos de encuadrar a los niños y a los adolescentes en los criterios de los adultos, encontramos bastantes dificultades excepto, quizás, para el caso de los adolescentes mayores que debuten de forma similar al adulto.
Sólo en el DSM-IV, en el apartado "Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo", se especifica que los episodios maníacos de los adolescentes son más proclives a incluir síntomas psicóticos y pueden asociarse a mal comportamiento escolar, comportamiento antisocial, fracaso escolar o consumo de sustancias.
El TBP en el niño y el adolescente se diferencia del adulto no solo en la presentación de los síntomas, sino que lo hace también en el curso de la enfermedad ya que suele pesentar unas variaciones que se aprecian mejor a medida que disminuye la edad del sujeto, principalmente en la edad prepuberal, donde es más frecuente, por ejemplo, la mayor tendencia a la ciclación rápida.
El infradiagnóstico del TBP bipolar en la edad infanto-juvenil ha sido descrito por diversos autores [33] [48]. Este hecho dificulta las estimaciones de incidencia y prevalencia del trastorno ya que además, el número de estudios sobre trastornos afectivos en la edad infanto-juvenil utilizando criterios y procedimientos rigurosos es escaso. Por el momento, no hay ningún estudio epidemiológico nacional o internacional disponible sobre el TBP en la edad pediátrica.
Sin embargo, algunos datos sugieren que la prevalencia en la adolescencia se aproxima al 1% del adulto[22] [44]. De hecho, del 20 al 40% de los adultos refieren que el inicio de su trastorno se realiza en edades tempranas [64]. Lewinson et al. [63] encuentran, en un grupo de adolescentes de la comunidad, una prevalencia similar a la del adulto y un predominio del TBP tipo II. Wozniak et al. [98] en una muestra clínica de pacientes referidos encuentra que aproximadamente el 15% de los pacientes presentaban un TBP.
Aunque en los adultos el TBP afecta en la misma proporción a varones y a hembras, en los casos de inicio precoz aumenta la incidencia en los varones, especialmente si el inicio es antes de los 13 años.
Lish et al. [64] encuentran que los adultos con historia de inicio del trastorno bipolar en la infancia, el primer episodio descrito es de depresión. Mientras que en los adolescentes, se había comunicado un ligero predominio de la manía sobre la depresión en la instauración del cuadro [23][41].
Para algunos investigadores la fenomenología de la manía en la edad infantojuvenil es similar a la del adulto [51][90][23][16][46] pero otros más recientes, por el contrario, han encontrado una presencia atípica con una historia clínica confusa [7][67][21], encontrando tasas aparentemente mayores de características depresivas [45][43][97], irritabilidad [45][25], labilidad afectiva marcada [45], psicosis florida y bizarra [8][21][76] y, conductas disruptivas, explosivas y difíciles de manejar, así como aparición temprana de hiperactividad [47].
Algunos autores encuentran variaciones en la sintomatología según la edad de presentación. El humor lábil, inestable, cambiante y la irritabilidad son particularmente llamativos entre los pacientes menores de 9 años [20]. Clínicamente, este fenómeno puede ser observado en forma de cambios afectivos rápidos o "tormentas afectivas" que hacen que a menudo los padres describan a sus hijos como impredecibles, beligerantes, desagradables y malintencionados [17].
Es importante en la exploración mental, hacer una valoración del niño y del adolescente en el contexto de su historia vital, puesto que ciertos pensamientos, impulsos, conductas o niveles de actividad de carácter aislado no tienen porque significar de forma obvia expresiones de patología. Bowring y Kovacs [17] y Geller y Luby [36], describen diferentes formas de presentación de la sintomatología en el niño y el adolescente, que pueden servirnos de guía exploratoria durante la misma.
El incremento de la frecuencia en la aparición de síntomas psicóticos en la manía del adolescente, hace que estos fármacos sean muy útiles en la práctica clínica. No existe, sin embargo, una evidencia definitiva de la necesidad de añadir NLP en el tratamiento de los síntomas psicóticos de la manía en el niño y en el adolescente. De los datos preliminares de pequeños estudios abiertos se deduce que el tratamiento aislado con litio puede ser eficaz para el tratamiento de las alucinaciones y las ideas delirantes [45][89]. Por otro lado, la literatura del adulto recoge que, independientemente de la existencia de síntomas psicóticos, los NLP han demostrado ser tan efectivos como el litio en el tratamiento del episodio agudo de manía, no quedando claro si su efectividad es debida a efectos antimaníacos o secundarios al efecto sedativo [39].
La necesidad de la instauración de tratamiento neuroléptico va a venir determinada en gran medida por la presentación clínica del episodio maníaco, en función sobre todo de la presencia de alteraciones de conducta graves y difíciles de manejar, así como de la aparición de síntomas psicóticos. Clasicamente Kutcher 1997 [56], proponía la utilización de NLP de baja potencia en los estadios iniciales y se aconsejaba clorpromazina, para evitar los efectos secundarios extrapiramidales y así conseguir una mejor cumplimentación. En los pacientes con alteraciones conductuales severas, donde la utilización de altas dosis de clropromazina produciría excesiva sedación propone sean tratados con perfenazina. En el momento actual es creciente el uso de NLP atípicos. La búsqueda de nuevos antipsicóticos con perfiles farmacológicos más seguros hace que los neurolépticos atípicos como la risperidona y la olanzapina, se vayan incorporando progresivamente al campo de la psicofarmacología infantojuvenil. No existen estudios controlados sobre la utilización de estos fármacos para el tratamiento del TBP en esta población. De los casos clínicos comunicados hasta el momento los resultados parecen alentadores, pero no faltan las comunicaciones de casos que aportan datos contradictorios.
En el adulto, clozapina se ha propuesto como agente estabilizador del humor en pacientes con TBP [44]. Varios estudios abiertos en adultos han encontrado que la risperidona puede ser útil en pacientes con manía con síntomas [88], otros autores encuentran, por el contrario, un incremento de los síntomas de manía en pacientes esquizoafectivos de tipo bipolar que fueron tratados con risperidona [29]. Se precisan más estudios sobre el empleo de estos fármacos en el TBP y más específicamente en la edad infantojuvenil.
Hemos realizado un ensayo doble-ciego, controlado con placebo, aleatorizados o para examinar la seguridad y la eficacia de la olanzapina en el Tratamiento de la manía bipolar en adolescentes.
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Método Este aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo se llevado a cabo desde agosto a octubre del 2008 en el Hospital Sergio E. Bernales. El estudio se reclutó a 17 pacientes hombres y mujeres de 13-17 años edad . Todos los sujetos cumplieron los criterios de diagnóstico de maníaco o Los episodios bipolares mixtos (con o sin características psicóticas), según al Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, (DSM-IV-TR 2000) La puntuación ≥ 20 en la escala de Young Mania Rating Scale (21). Los criterios de exclusión incluyeron no respuesta anterior a la olanzapina,, el riesgo grave de suicidio, dependencia de sustancias (excepto la nicotina y la cafeína) dentro de los últimos 30 días, o con un tratamiento de larga duración neurolépticos dentro de los 14 días anteriores a la aleatorización. El uso concomitante de benzodiacepinas se permitió (≤ 2 mg lorazepam / día,. El uso de anticolinérgicos (Biperideno) también se permite (2-6 mg / día) para el tratamiento de síntomas extrapiramidales.


Diseño del estudio
El estudio consistió en los siguientes tres períodos: período I, detección / lavado de 2- 10 días; período II, 2 semanas, doble ciego, tratamiento agudo con dos evaluaciones durante la primera semana de doble ciego y un período III, 4 -- semana abierto olanzapina tratamiento. Evaluaciones La variable principal de eficacia fue el cambio medio desde la basal hasta la finalización del estudio en la Young Mania Rating Scale puntuación total. En cada visita programada, se aplico la escala de Young Mania Rating Scale los resultados fueron obtenidos en base a evaluaciones de los pacientes , padres / tutor legal. Métodos Estadísticos Todos los datos de los pacientes fueron analizados mediante el programa SPSS version 12
Resultados Un total de 17 pacientes fueron asignados al azar a recibir olanzapina (N = 10) o placebo (N = 7). No Habia diferencias estadísticamente significativas en las características demográficas. Un número significativamente mayor de pacientes que recibieron placebo en relación con la olanzapina se opto por suspender el tratamiento debido a la falta de eficacia (29,6% versus 11,2%, p = 0,007). Un pacientes tratado con olanzapina debido al aumento de la frecuencia cardíaca y el aumento de peso) y un pacientes que recibieron placebo ( embarazo) suspendieron el tratamiento debido a de un acontecimiento adverso.
La dosis media modal de la olanzapina durante el doble ciego fue de 10,7 mg / día (SD = 4,5), y la media dosis diaria era de 8,9 mg. No se observaron diferencias de grupo se han observado en la incidencia de uso de benzodiacepinas (olanzapina: 12,1% versus placebo: 7,4%, p = 0,426) o dosis diaria media (olanzapina: 1,44 mg [SD = 1,53] versus placebo: 2,05 mg [SD = 1,66], p = 0,227), sin embargo, el placebo grupo recibió las benzodiazepinas durante períodos más largos de tiempo (10,0 días [SD = 6,98] versus 2,85 días [SD = 3,53], p = 0,019). Las tasas de uso de fármacos anticolinérgicos no difieren significativamente entre la olanzapina y el placebo grupos (4,7% versus 0%, p = 0,169).
Eficacia La puntuación fue significativamente mayor para el grupo de olanzapina en relación con el grupo placebo (-17,65 frente a -9,99, p <0,001
Seguridad Los eventos adversos. Los acontecimientos adversos comunicados con una frecuencia ≥ 5% fue significativamente mayor en el grupo de olanzapina como aumento del apetito, aumento de peso y somnolencia y sedación El aumento de peso (3,66 kg [SD = 2,18] versus 0,30 kg [SD = 1,67], p <0,001) el índice de masa corporal (1,18 [SD = 0,85] versus 0,02 [SD = 0,62], p <0,001) fueron significativamente mayores en el grupo de olanzapina en relación con el grupo placebo. No se informo de intento suicida o conducta perjudicial
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Discusión Aunque el uso de agentes antipsicóticos para la manía bipolar en los adolescentes ha aumentado notablemente (29), nuestros conocimientos aun son escasos para evaluar la seguridad y la eficacia de cualquier agente antipsicótico en esta población de pacientes.
Los pacientes tratados con olanzapina experimentaron mayores reducciones en la severidad de los síntomas afectivos en relación con los pacientes que recibieron placebo, como se refleja en la significativa significa una mayor disminución de la Young Mania Rating Scale gravedad de las puntuaciones de manía.
1. Adams RD, Victor M (1989). Principles of Neurology. New York, McGraw-Hill Information Services Co., 4th Edition, p 267.
2. Akiskal HS (1981). Subaffective disorders: disthymic, cyclothymic and bipolar II disorders in the "borderline realm". Psychiatric Clinics of North America, 4, 1:25-46.
3. Akiskal HS (1995). Developmental pathways to bipolarity: are juvenil-onset depressions pre-bipolar?. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34, 6: 754-763.
4. Akiskal HS, Mallya G (1987). Criteria for "soft" bipolar spectrum: treatment implications. Psychopharmacol Bull 23: 68-73.
5. Akiskal HS, Rosenthal TL, Haykal RF, Lemmi H, Rosenthal RH, Scott-Strauss A (1980). Characterological depressions: clinical and sleep EEG findings separating "subaffective dysthymias" from "character spectrum disorders" Arch Gen Psychiatry 37:777-783.
6. Akiskal HS, Walker P, Puzantian VR, et al. (1983). Bipolar outcome in the course of depressive illness. J Affect Disord 5: 115-128.
7. Ballenger JC, Reus VI, Post RM (1982). The "atypical" clinical picture of adolescent mania. Am J Psychiatry 139: 602-606.
8. Bashir M, Russell J, Johnson G (1987). Bipolar affective disorder un adolescence: a ten year study. Aust NZ J Psychiatry 21: 36-43.
9. Beigel A, Murphy DL, Bunney WE Jr (1971). The manic-state rating scale. Srch Gen Psychiatry 25: 256-262.
10. Berman E, Wolpert E (1987). Intractable manic-depressive psychosis with rapid cycling in a 18 year old woman successfully treated with ECT. J Nerv Ment Dis 175, 4: 236-239.
11. Bertagnoli MW, Borchardt CM (1990). A review of ECT for children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 29:302-307.
12. Bibring E (1965). The mechanism of depression. In: Affective Disorders, Greenacre P (ed.). New York, International Universities Press, pp 13-48.
13. Biederman J, Wozniak J, Kiely K, et al (1995). CBCL clinical scales discriminate prepubertal children with structured interview-derived diagnosis of mania from those with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34, 4: 464-471.
14. Bodkin JA (1990). Emerging uses for high-potency benzodiazepines in psychotic disorders. J Clin Psychiatry 51: Supplement: 41-46.
15. Botteron KN, Vannier MW, Geller B, et al. (1995). Preliminary study of magnetic resonance imaging characterisitics in 8- to 16-olds with mania. J am Acad Child Adolesc Psychiatry 34, 6: 742-749.
16. Bowden CL, Sarabia F (1980). Diagnosing manic-depressive illness in adolescents. Compr Psychiatry 21:263-269.
17. Bowring MA, Kovacs M (1992). Difficulties un diagnosing manic disorders among children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 31: 611-614.
18. Campbell JD (1952). Manic-depressive psychosis in children report of 18 cases. J Nerv Mental Dis 116: 424-439.
19. Campbell M, Silva R, Kafantaris V, et al. (1991). Predictors of side effects associated with lithium administration in children. Psychopharmacol Bull 27: 373-380.