Dra.Alicia Bocanegra Tapia
Médica-Neuróloga. HSEB
Los ictus vasculares cerebrales son aquellos trastornos en los cuales se altera un área del cerebro en forma permanente o transitoria, a causa de isquemia o hemorragia y/o por afección de uno o más vasos sanguíneos que presentan una alteración primaria por algún proceso patológico. Dentro de este contexto es necesario el conocimiento de la Historia natural de esta enfermedad, porque nos permite saber como se ha desarrollado a través del tiempo el proceso patológico, cuales son las causas que han intervenido y los múltiples factores que han interactuado con estas causas para producir finalmente el cuadro clínico que el médico observa en un momento dado. Es precisamente este conocimiento lo que nos permite actuar en las diferentes etapas de dicha historia para tratar de modificarla en beneficio de la persona enferma. La enfermedad cerebrovascular no representa una enfermedad en si, sino que es el resultado de diferentes procesos patológicos con diferente historia natural cada uno.
Existen diferentes tipos de ictus vascular cerebral, siendo sin duda alguna los eventos isquémicos la gran mayoría, ya que representan el 90% y, como sabemos, son resultado de enfermedades como la aterotrombosis a nivel de las bifurcaciones de los grandes vasos, las embolias arterio-arteriales y las embolias de origen cardíaco. También han sido ampliamente reconocidos los factores de riesgo de la enfermedad vascular cerebral, entre los que destacan, la hipertensión arterial que aumenta el riesgo 5 veces y es el factor más importante que puede ser controlado, la diabetes mellitus factor de riesgo independiente y también controlable, el tabaquismo que aumenta el riesgo 4 veces, las dislipidemias que incrementan el riesgo 5 veces y la edad, ya que la incidencia de Ictus aumenta un 10% por año después de los 45 años.
Debemos tener presente que su magnitud esta sobrepasando todas las expectativas particularmente en América Latina y el Caribe, donde el problema esta creciendo en forma tan rápida que puede considerarse una epidemia, representando en términos generales la tercera causa de muerte y primera causa de discapacidad
En el marco de la Asamblea mundial de la Salud 2008 la OMS señaló “a medida que las poblaciones envejezcan en los países de ingresos medios y bajos en los próximos 25 años, la proporción de fallecimientos por enfermedades no contagiosas como enfermedades cerebrovasculares se incrementará significativamente",
Es conocido que mientras que en la consulta externa y en la atención primaria la enfermedad cerebro vascular es poco frecuente comparada con las cefaleas y el vértigo, ésta constituye la afección neurológica que obliga a más costos hospitalarios por su gravedad e incapacidad.
Nuestra participación como médicos esta dirigida a detectar y controlar los factores de riesgo: HTA;DBT Mellitus, Tabaquismo, lípidos, Obesidad, debido a que propician la ocurrencia de enfermedad cerebrovascular a una edad más temprana.
Bibliografia: Hankey G. Preventable stroke and stroke prevention. J Thromb Haemost 2005; 3:1638-45., OMS “ Estadística Mundial de la Salud 2008"
Diapositivas: Enfermedades Cerebrovasculares
miércoles, 14 de enero de 2009
LA GERIATRIA Y GERONTOLOGIA EN EL HOSPITAL SERGIO BERNALES
Dr. Santiago Herrera Morales. Medico-Geriátra
Uno de los temores en esta vida, es llegar a ser viejo. La ancianidad es una de las etapas, que más tememos o que jamás quisiéramos atravesarla. Quien no quisiera volver a ser niño en algún momento de su vida. Quien sabe si algún momento uno pensó: ¿Cómo no tuviera la vitalidad, el ímpetu la fuerza o el empuje de hace 10 o 20 años?. Que no daríamos por permanecer JOVENES. Quien sabe el mal concepto que tenemos de la Etapa de Vida Adulta Mayor, término acuñado para que no suene tan fuerte, pues el antónimo de JÓVEN es VIEJO, ha creado en nuestro pensamiento un rechazo inconciente al tema. Nadie quiere llegar a ser viejo ni menos ser llamado con ese termino que hasta parece despectivo. La verdad es que con los años los órganos se deterioran, aparecen las enfermedades crónicas y degenerativas y por allí una que otra enfermedad aguda, que deteriora más nuestra existencia y nos ponemos en cola para pasar a la siguiente etapa de la vida llamada MUERTE. Cuando uno aún no pasa la barrera de los 60 años, quien sabe todo lo anterior parece aceptable, pero la experiencia en la especialidad, dice que cuando más pasan los años y uno se acerca a los 70 u 80 años, lo que más espera una persona, acá en nuestro medio, en Comas Collique, es la muerte y algunos hasta la anhelan. Como verán ahora la cosa parece complicada, solo tenemos que vivir esta etapa para entenderla, pero quiero que quede claro que tanto la Vejez como la Muerte son etapas de Vida. La ventaja que tenemos los médicos o profesionales que nos ocupamos de las personas adultas mayores, es que tenemos conceptos claros de esta etapa de la vida y estamos aprendiendo a no tenerle temor ni a la vejez ni a la muerte, pues al contrario tratamos de encontrarle el lado amable y glorioso de ambas realidades. Así entendidas las cosas definimos a la Geriatría como una sub especialidad de la Medicina Interna que se ocupa de los aspectos preventivos, curativos y de rehabilitación de los pacientes Adultos Mayores y a la Gerontología como la ciencia interdisciplinaria que estudia el envejecimiento y la vejez teniendo en cuenta los aspectos psicológicos, biológicos, sociales y espirituales del Adulto Mayor, pues estos aspectos influyen de manera directa en la forma como el ser humano asume su proceso de envejecimiento. Por tanto darle la merecida importancia a este tema nos ayudará a planificar nuestra propia vejez. Solo basta soñar como queremos llegar a ser de viejos y como querer que nos atiendan en los hospitales si algún día nos toca pasar por la casa del jabonero donde todos resbalan. Miremos ahora unos datos: El número de personas mayores de 60 años a más se ha incrementado enormemente en todo el mundo, estamos viviendo como nunca antes un periodo de envejecimiento poblacional acelerado y estos cambios sociodemográficos tiene fuertes repercusiones en la salud pública. Los actuales sistemas de salud no están preparados ni eficaz, eficiente ni suficientemente para atender las necesidades de salud de las personas adultas mayores de una manera integral. El deterioro de la calidad de vida de las personas adultas mayores por los problemas propios del envejecimiento se hace más evidente en los países menos desarrollados como el nuestro debido a la falta de equilibrio entre los cambios sociodemográficos de este segmento poblacional y una real compensación en los cuidados de su salud. Falta la puesta en marcha de las políticas nacionales que favorecen a las Personas Adultas Mayores, pero antes que ello hace falta los presupuestos asignados. La demanda de atención Geriátrica en nuestro hospital se ha incrementado de una manera acelerada y sostenida en los últimos años como constan en los partes diarios de atención. Desde el año 2003 en que se inicio la atención geriátrica en el Hospital, la demanda se ha incrementado en 10 veces. El año 2007 solo las atenciones en consulta externa bordearon las 2000. Uno de los apoyos fundamentales de la geriatría es mediante las interconsultas a las especialidades de Traumatología y Urología. La hospitalización geriátrica es otra fortaleza que se está desarrollando en el Hospital. Otras actividades de igual importancia para la especialidad son las actividades recreativas (paseos y socialización), campañas preventivas y promociónales para la detección y seguimiento de las enfermedades componentes del síndrome metabólico y los talleres de manualidades para la ocupación del tiempo libre a traces del un grupo organizado de pacientes denominado “Club del Adulto Mayor Coronas de Gloria”. Como vemos nuestro Hospital tienen un tremendo potencial para desarrollar todo un Servicio de Geriatría debidamente estructurado e implementado con los recursos humanos y de infraestructura para brindarles una atención adecuada y de calidad. Las Unidades Básicas de Atención Geriátrica son: Consultorios Externos, Unidad de Agudos, Unidad de Media Estancia, Unidad de Hospital de Día, Unidad de Interconsultas y Unidad de Atención Domiciliaria. Desde hace pocos años formamos parte del servicio de Neuropsiquiatría, labor en el que se trabaja en forma integral y conjunta; La salud mental y los desórdenes neurológicos, tan frecuentes en el adulto mayor disponen de servicios que están en la capacidad de abordar las necesidades en nuestra comunidad. Lo que hemos logrado hasta el momento es conformar un equipo multidisciplinario que ya está en funcionamiento con licenciadas en: enfermería, nutrición y servicio social y de una técnica de enfermería. No queda más sino expresar el reconocimiento a los que hicieron posibles la creación y funcionamiento de este servicio, a todos ellos muchas gracias.
Video: SURCOS EN EL CORAZON
Uno de los temores en esta vida, es llegar a ser viejo. La ancianidad es una de las etapas, que más tememos o que jamás quisiéramos atravesarla. Quien no quisiera volver a ser niño en algún momento de su vida. Quien sabe si algún momento uno pensó: ¿Cómo no tuviera la vitalidad, el ímpetu la fuerza o el empuje de hace 10 o 20 años?. Que no daríamos por permanecer JOVENES. Quien sabe el mal concepto que tenemos de la Etapa de Vida Adulta Mayor, término acuñado para que no suene tan fuerte, pues el antónimo de JÓVEN es VIEJO, ha creado en nuestro pensamiento un rechazo inconciente al tema. Nadie quiere llegar a ser viejo ni menos ser llamado con ese termino que hasta parece despectivo. La verdad es que con los años los órganos se deterioran, aparecen las enfermedades crónicas y degenerativas y por allí una que otra enfermedad aguda, que deteriora más nuestra existencia y nos ponemos en cola para pasar a la siguiente etapa de la vida llamada MUERTE. Cuando uno aún no pasa la barrera de los 60 años, quien sabe todo lo anterior parece aceptable, pero la experiencia en la especialidad, dice que cuando más pasan los años y uno se acerca a los 70 u 80 años, lo que más espera una persona, acá en nuestro medio, en Comas Collique, es la muerte y algunos hasta la anhelan. Como verán ahora la cosa parece complicada, solo tenemos que vivir esta etapa para entenderla, pero quiero que quede claro que tanto la Vejez como la Muerte son etapas de Vida. La ventaja que tenemos los médicos o profesionales que nos ocupamos de las personas adultas mayores, es que tenemos conceptos claros de esta etapa de la vida y estamos aprendiendo a no tenerle temor ni a la vejez ni a la muerte, pues al contrario tratamos de encontrarle el lado amable y glorioso de ambas realidades. Así entendidas las cosas definimos a la Geriatría como una sub especialidad de la Medicina Interna que se ocupa de los aspectos preventivos, curativos y de rehabilitación de los pacientes Adultos Mayores y a la Gerontología como la ciencia interdisciplinaria que estudia el envejecimiento y la vejez teniendo en cuenta los aspectos psicológicos, biológicos, sociales y espirituales del Adulto Mayor, pues estos aspectos influyen de manera directa en la forma como el ser humano asume su proceso de envejecimiento. Por tanto darle la merecida importancia a este tema nos ayudará a planificar nuestra propia vejez. Solo basta soñar como queremos llegar a ser de viejos y como querer que nos atiendan en los hospitales si algún día nos toca pasar por la casa del jabonero donde todos resbalan. Miremos ahora unos datos: El número de personas mayores de 60 años a más se ha incrementado enormemente en todo el mundo, estamos viviendo como nunca antes un periodo de envejecimiento poblacional acelerado y estos cambios sociodemográficos tiene fuertes repercusiones en la salud pública. Los actuales sistemas de salud no están preparados ni eficaz, eficiente ni suficientemente para atender las necesidades de salud de las personas adultas mayores de una manera integral. El deterioro de la calidad de vida de las personas adultas mayores por los problemas propios del envejecimiento se hace más evidente en los países menos desarrollados como el nuestro debido a la falta de equilibrio entre los cambios sociodemográficos de este segmento poblacional y una real compensación en los cuidados de su salud. Falta la puesta en marcha de las políticas nacionales que favorecen a las Personas Adultas Mayores, pero antes que ello hace falta los presupuestos asignados. La demanda de atención Geriátrica en nuestro hospital se ha incrementado de una manera acelerada y sostenida en los últimos años como constan en los partes diarios de atención. Desde el año 2003 en que se inicio la atención geriátrica en el Hospital, la demanda se ha incrementado en 10 veces. El año 2007 solo las atenciones en consulta externa bordearon las 2000. Uno de los apoyos fundamentales de la geriatría es mediante las interconsultas a las especialidades de Traumatología y Urología. La hospitalización geriátrica es otra fortaleza que se está desarrollando en el Hospital. Otras actividades de igual importancia para la especialidad son las actividades recreativas (paseos y socialización), campañas preventivas y promociónales para la detección y seguimiento de las enfermedades componentes del síndrome metabólico y los talleres de manualidades para la ocupación del tiempo libre a traces del un grupo organizado de pacientes denominado “Club del Adulto Mayor Coronas de Gloria”. Como vemos nuestro Hospital tienen un tremendo potencial para desarrollar todo un Servicio de Geriatría debidamente estructurado e implementado con los recursos humanos y de infraestructura para brindarles una atención adecuada y de calidad. Las Unidades Básicas de Atención Geriátrica son: Consultorios Externos, Unidad de Agudos, Unidad de Media Estancia, Unidad de Hospital de Día, Unidad de Interconsultas y Unidad de Atención Domiciliaria. Desde hace pocos años formamos parte del servicio de Neuropsiquiatría, labor en el que se trabaja en forma integral y conjunta; La salud mental y los desórdenes neurológicos, tan frecuentes en el adulto mayor disponen de servicios que están en la capacidad de abordar las necesidades en nuestra comunidad. Lo que hemos logrado hasta el momento es conformar un equipo multidisciplinario que ya está en funcionamiento con licenciadas en: enfermería, nutrición y servicio social y de una técnica de enfermería. No queda más sino expresar el reconocimiento a los que hicieron posibles la creación y funcionamiento de este servicio, a todos ellos muchas gracias.
Video: SURCOS EN EL CORAZON
Guía Clínica: Hipertensíon Endocraneana
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La causa más importante de hipertensión endocraneana y la más estudiada es la injuria cerebral traumática.
2.1_Fisiopatología
El edema cerebral puede ser citotóxico o vasogénico; el citotóxico afecta a la sustancia gris y blanca donde se pierde el equilibrio iónico normal y esto conduce a acumulación de niveles citotóxicos de calcio. El vasogénico se relaciona más con traumatismo en las estructuras vasculares, esto incrementa la permeabilidad vascular no solo para agua y electrolitos sino también para compuestos de alto peso molecular como las proteínas plasmáticas.
Progresión súbita a coma, con postura motora bilateral en paciente con signos cerebelares.
Lesión de masa cerebelar.
· Siempre deben evaluarse y registrarse las funciones vitales:
Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
lV. DIAGNOSTICO:
CLINICA
La sospecha de HTE esta basada usualmente en los signos y síntomas anteriormente expuestos, disminución del nivel de conciencia (letargia, estupor, coma), hipertensión con o sin bradicardia y el resultado de la tomografía computarizada que muestra efecto de masa con desviación de la línea media o borramiento de las cisternas basales.
Un 10% de los pacientes comatosos con TEC y TAC normal, tienen hipertensión endocraneana.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
· Tomografía computarizada
· Ecografía doppler transcraneal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Descartar las causas oculares de papila de estasis, las que constituyen en la práctica motivo de error, entre estas tenemos:
· Consumo de alcohol y tabaco.
· Consumo de metanol.
V. EXAMENES AUXILIARES:
1. Tomografía axial computarizada:
· Para identificar lesiones intracraneales que puedan necesitar corrección quirúrgica.
· Para identificar obstrucción de liquido cefalorraquídeo ( Hidrocéfalo )
· Para identificar severidad del edema cerebral.
· Evaluar pronóstico.
Cuadro. 2 > >Clasificacíon de Marshall>
2. Otros exámenes complementarios son:
§ Hemograma, glucosa, urea, creatinina, perfil de coagulación, AGA y electrolitos.
§ Rx de tórax.
2. Exámenes especializados:
§ Resonancia magnética nuclear: Es más sensible que la TAC para detectar lesiones en base de cráneo, fosa posterior y finas lesiones hemorrágicas.
La RMN es 5 veces mas sensible que la Tomografía para detectar lesiones no hemorrágicas: Lesión axonal Difusa y Contusiones.
§ Ecografía doppler transcraneal.
§ Electroencefalograma.
VI. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:
NIVEL I:
Es un establecimiento de salud que como recurso humano sólo cuenta con un médico cirujano y no tiene el apoyo de exámenes auxiliares, para el diagnóstico etiológico de HTE, como es la TAC y/o laboratorio para monitoreo de PIC.
MEDIDAS GENERALES:
El manejo de la vía aérea debe ser asegurada: intubación orotraqueal a pacientes con ECG < o =" 8."> 120 mmHg (PAM > 90 mmHg).
Manejo de temperatura: fiebre debe ser tratada agresivamente mejor respuesta con ibuprofeno e indometacina.
Mantener oxigeno para una saturación de 95%
NIVEL II:
Es un establecimiento de Salud donde ya se puede contar con un médico especialista en Emergencia y cuenta con una unidad de cuidados intensivos.
TRATAMIENTO
A lo anteriormente descrito y haber asegurado una buena vía aérea y colocación de una vía central, línea arterial, se suma:
Descompresión quirúrgica o drenaje de LCR según la TAC. Colocar dispositivos para monitoreo de PIC.
Analgesia , sedación y relajación
- El dolor debe ser adecuadamente controlado. . Debe evitarse la hipotensión asociada a dosis excesiva de sedantes / analgésicos , esta es más fácil que ocurra en pacientes con hipovolemia subyacente .
- Analgesia: fentanilo (0,5 - 3ug / Kg /min) o morfina ( 2 –5 mg EV c/1-4h) son los agentes apropiados .
- Sedantes
Midazolan la alternativa recomendada ( Dosis de carga 0,1 mg/kg EV ; seguido por 0;1 – 0,3 mg/Kg )
- Relajantes musculares:
Evitar en lo posible el uso de relajantes musculares, pueden ser requeridos cuando el paciente presenta accesos súbitos de tos u otras maniobras de valsalva que lo ponen en riesgo , por incremento de la PIC. .
Los bloqueantes neuromusculares se deben administrar a pacientes adultos en la UCI para manejo de la ventilación mecánica y la HTE tratar espasmos musculares y reducir el consumo de oxigeno solo cuando se han ensayado sin éxito todas las demás opciones.
Se deben usar relajantes de acción corta , como Vecuronio ( 0,08 – 0,1 mg /Kg EV en bolo ) .
Optimización de la PPC:
- Debe mantenerse una PPC de 70 y por debajo de 110
- La combinación de inotropicos / vasopresores como dopamina o noradrenalina que no responden a la administración de fluidos.
- Drogas antihipertensivas de acción corta como propanolol v.o o atenolol cuando la PPC esta por encima de 110 mmgh.
Valorar el uso de nitroprusiato, siempre y cuando tengan monitoreo de presión intracraneana y presión arterial invasiva.
Terapia osmótica:
- Se puede utilizar manitol 20% ( 0,25 – 0,5 gr/Kg c/3-4 horas ) o Salino Hipertónico 7,5% ( 2ml /Kg , aprox 480 mosm / 70 Kg ) . Actualmente no hay razón para preferir uno sobre otro. Osmoterapia/CCM
- En ambos casos, es mejor el uso en bolos a la infusión continua .La osmolaridad plasmática no debe exceder 320 mosm/Kg debido al incremento del riesgo de falla renal
Hiperventilación:
- El gol de la hiperventilación es mantener la PCO2 a 30 mmHg.
- En casos mas severos se puede hiperventilar hasta un CO2 28 –30 mmHg; sin embargo una reducción menos de 25 mmHg es potencialmente dañina debido al mayor riesgo de isquemia)
Terapia con barbitúricos
- La terapia barbitúrica debe ser considerada en pacientes con injuria cerebral severa, estables hemodinamicamente y con hipertensión intracraneana refractaria a las medidas anteriormente expuestas.
- Se recomienda barbitúricos de acción corta Tiopental (Dosis de carga 5-10 mg/Kg seguido por 3-5 mg /Kg /h) o pentobarbital (Dosis de carga 10 mg /Kg en 30min seguido por 5 mg /Kg cada hora por tres dosis , luego 1-2 mg/kg/h en infusión.
- El objetivo de la terapia es la inducción del coma profundo; al punto en que clínicamente no hay respuesta a estímulos, no tos y la supresión de actividad en el electroencefalograma.
- Los barbitúricos pueden inducir hipotensión, se recomienda monitoreo cardiovascular, con inserción de catéter en la arteria pulmonar para evaluar la necesidad de fluidos o agentes inotrópicos.
NIVEL III
Además de lo anteriormente descrito debe contar la unidad con monitoreo adecuado para PIC, doppler transcraneal electroencefalograma para el coma barbitúrico, monitoreo de saturación de bulbo yugular y doppler transcraneal.
MONITOREO MULTIMODAL
1.- MONITOREO PRESION INTRACRANEANA (PIC)
· Existe débil correlación entre los síntomas y signos clínicos, con la PIC, por lo cual el único modo apropiado de diagnosticar un incremento de esta es su medida directa.
· El catéter intraventricular es considerado el método ideal, alternativamente se pueden utilizar catéteres intraparenquimales.
· Indicaciones:
Debe reunir los tres criterios:
- El paciente tiene alto riesgo de sospecha de HTE
- Escala de coma de Glasgow < = 8 Ingreso a UCI. - En pacientes con TEC severo y TAC cerebral que muestra edema, compresión de las cisterna basales, obliteración del tercer ventrículo, contusión o hematoma sobre todo temporal. - En pacientes con TEC severo y TAC normal, que presentan dos o mas de los siguientes criterios: Edad > 40 a, postura motora uni o bilateral y/o presión arterial sistólica <>75% indica hiperemia, pero además puede reflejar baja tasa metabólica de oxigeno cerebral o isquemia regional, sobre todo si se asocia a PIC elevada.
3.- Monitoreo Electroencefalográfico:
· Se debe iniciar en forma continua cuando el paciente esta haciendo uso de barbitúricos.
· El 20% de pacientes con TEC presentan crisis , de las cuales la mitad son episodios no convulsivos
4.- ECOGRAFIA DOPPLER TRANSCRANEANA
· Calcula la velocidad de las arterias del polígono de Willis. Dado que la velocidad de flujo es directamente proporcional al FSC e inversamente proporcional al radio del vaso, si no se modifica dicho diámetro, los cambios en la velocidad traducirán modificaciones en el FSC.
· Velocidad media de la arteria cerebral media es 60+/- 10cm/seg.
MEDIDAS ADICIONALES
Corticoides:
§ Beneficio solo en edema por tumor cerebral dexametasona 4-20mg c/6 horas.
Profilaxis Anticonvulsiva
· El agente mas ampliamente usado es la fenitoína ( Dosis de carga 18 mg /Kg EV, luego 5mg /Kg c/08 h EV / SNG /VO
Control de la Hiperglicemia
• La administración de insulina cristalina es necesaria para mantener la glucosa < 150 mg/dl .
• La hiperglicemia es dañina y trae efectos perjudiciales en la función cerebral. Los pacientes con hiperglicemia persistente tienen significativamente mayor grado de morbilidad y mortalidad.
• A menos que el paciente se encuentre hipoglicemico, las soluciones conteniendo glucosa deben ser abandonadas durante la fase de resucitación precoz, para minimizar el riesgo de hiperglicemia.
Control de la Fiebre
• La temperatura central < 38º C debe ser agresivamente tratada CCM
Profilaxis para ulceras de stress
Debe ser introducida de manera sistemática.
Profilaxis Tromboembólica
• Medias antitrombóticas o compresión neumática intermitente deben ser utilizadas.
• Administración de heparina esta contraindicada en el curso precoz (dentro de los 3 primeros días) de pacientes con trauma.
Nutrición
• Se recomienda nutrición enteral temprana ( dentro de las 36 – 48 h horas post injuria ) Early Nutrition /ASPEN
Una carga calórica de 25 cal / Kg usualmente es bien tolerada
ALTA: estabilidad del paciente con PIC menor de 20 mmHg por más de 48 horas y con disminución de los síntomas.
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:
NIVEL I
El paciente que acude a un puesto de salud con síntomas de: Alteración de conciencia, signos focales, cefalea, vómitos, se aplicara medidas especificadas anteriormente y se hará la referencia respectiva aun hospital de nivel II.
NIVEL II
Los pacientes recibidos a este nivel de atención y una vez efectivizados la TAC y medidas terapéuticas establecidas, y que cursen con mala evolución clínica y requieran de un monitoreo más especializado serán referidos a un NIVEL III
NIVEL III
Este paciente debe ser hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos neurológicos y neuroquirúrgicos para el tratamiento especializado.
La contrarreferencia de pacientes se hará del hospital de mayor complejidad a su lugar de origen con las indicaciones respectivas del tratamiento respectivo, asi como cambios en el estilo de vida e indicar las fechas de sus controles posteriores.
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
• Stephan A. Mayer , MD and Ji Y. Chong , MD .Critical Care Management of Increased Intracranial Pressure . Journal of Intensive Care Medicine Vol 17 Nº 2 March / April 2002
• C.S.A. Macmillan P.J.D. Andrews; Cerebrovenous oxigen saturation monitoring: practical considretions and clinical relevance Intensive Care Medicine 2000: 26; 1028-1036
• Giuseppe Citerio, MD, and Manuela Cormio, MD . Sedation neurointensive care: advances in understanding and practice . Current Opinion in Critical Care 2003, 9:120–126 .
• Part I. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. In: Management and prognosis of severe traumatic brain injury. (2) Update notice. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: cerebral perfusion pressure.
• Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: cerebral perfusion pressure. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc.; 2003 Mar 14. 14 p.
• Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons. Part 1: guidelines for the management of severe traumatic brain injury. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc.; 2000. 165 p.
• Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons. Part 2: early indicators of prognosis in severe traumatic brain injury. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc; 2000. 116
Diapositiva: Hipertensión Endocraneana
Dr. Juan Alejos Zirena.
Médico-Neurólogo. HSEB
I. NOMBRE Y CÓDIGO:
Síndrome de Hipertensión Endocraneana
Código CIE-10: G93.2
II. DEFINICIÓN:
Es el aumento de la presión intracraneana (PIC) por encima de los rangos considerados normales para la edad. Los valores normales establecidos para la PIC están entre los 3-15 mmhg, o 70-150 cm. de agua, sin embargo se utilizan límites superiores para comenzar con el tratamiento de la hipertensión endocraneal por trauma encéfalo craneano, (20mmhg)
2.1 ETIOLOGIA:
- Lesiones de masa intracraneal:
Hematoma subdural
Hematoma epidural
Tumor cerebral
Absceso cerebral
Hemorragia intracerebral
- Volumen cerebral incrementado (edema citotóxico)
Infarto cerebral
Isquemia hipoxia cerebral
Síndrome de Reye
Hiponatremia aguda
- Incremento de volumen cerebral y sanguíneo
Injuria traumática cerebral
Encefalopatía hepática
Meningitis, encefalitis
Encefalopatía hipertensiva
Eclampsia
Hemorragia subaracnoidea
Trombosis venosa cerebral
Edema cerebral relacionado a la altura
- Incremento del líquido cefalorraquídeo
Hidrocéfalo comunicante
Hidrocéfalo no comunicante
Papiloma del plexo coroideo
I. NOMBRE Y CÓDIGO:
Síndrome de Hipertensión Endocraneana
Código CIE-10: G93.2
II. DEFINICIÓN:
Es el aumento de la presión intracraneana (PIC) por encima de los rangos considerados normales para la edad. Los valores normales establecidos para la PIC están entre los 3-15 mmhg, o 70-150 cm. de agua, sin embargo se utilizan límites superiores para comenzar con el tratamiento de la hipertensión endocraneal por trauma encéfalo craneano, (20mmhg)
2.1 ETIOLOGIA:
- Lesiones de masa intracraneal:
Hematoma subdural
Hematoma epidural
Tumor cerebral
Absceso cerebral
Hemorragia intracerebral
- Volumen cerebral incrementado (edema citotóxico)
Infarto cerebral
Isquemia hipoxia cerebral
Síndrome de Reye
Hiponatremia aguda
- Incremento de volumen cerebral y sanguíneo
Injuria traumática cerebral
Encefalopatía hepática
Meningitis, encefalitis
Encefalopatía hipertensiva
Eclampsia
Hemorragia subaracnoidea
Trombosis venosa cerebral
Edema cerebral relacionado a la altura
- Incremento del líquido cefalorraquídeo
Hidrocéfalo comunicante
Hidrocéfalo no comunicante
Papiloma del plexo coroideo
La causa más importante de hipertensión endocraneana y la más estudiada es la injuria cerebral traumática.
2.1_Fisiopatología
El edema cerebral puede ser citotóxico o vasogénico; el citotóxico afecta a la sustancia gris y blanca donde se pierde el equilibrio iónico normal y esto conduce a acumulación de niveles citotóxicos de calcio. El vasogénico se relaciona más con traumatismo en las estructuras vasculares, esto incrementa la permeabilidad vascular no solo para agua y electrolitos sino también para compuestos de alto peso molecular como las proteínas plasmáticas.
Las secuelas adversas del edema cerebral vasogénico pueden resumirse en: - alteraciones patológicas de la composición del fluido intersticial en el parénquima edematoso con pérdida de la homeóstasis del fluido extracelular. - alteración de la microcirculación cerebral regional - efecto de masa intracraneal con aumento de la PIC, disminución de la compliance y deterioro concomitante del flujo sanguíneo cerebral.
Volumen sanguíneo intracraneal. Para comprender el flujo sanguíneo cerebral y su interacción con los fenómenos de presión intracraneana se debe conocer la presión de perfusión cerebral (PPC), que es definida como el gradiente de presión de la sangre a través del SNC, y representa la diferencia entre la presión arterial media (PAM) de ingreso y la presión venosa de salida Por lo tanto la PPC puede ser medida con aproximación si se resta la presión intracraneal PIC de la presión arterial media PAM ya que la PIC es casi igual a la presión venosa subaracnoidea. Cuando la PAM es normal y la PIC también la diferencia entre PPC y PAM es mínima y no tiene importancia clínica. Esto sin embargo varia en presencia de injuria cerebral y o en presencia de hipertensión endocraneana.
2.3 EPIDEMIOLOGIA:
Los accidentes cerebrovasculares en sus formas isquémicas o hemorrágicas constituyen una de las primeras causas de muertes en los países desarrollados y también en el nuestro, además de los traumas craneoencefálico que son la principal causa de muerte en las personas entre 19 y 40 años; en ambos grupos ocurre un aumento de la presión dentro del recinto craneal, cuyo control es muy difícil y de alta mortalidad.
lll. CUADRO CLINICO
El comportamiento clínico de pacientes con aumento en la PIC depende de factores como: 1. La causa de la HIC (pseudotumor cerebral, tumores, traumatismos craneoencefálicos) 2. El período de instalación del cuadro (agudo, subagudo, crónico). 3. El estado previo del encéfalo (volumen del encéfalo, elasticidad adaptabilidad, anatomía del órgano) 4. La existencia de otras situaciones agravantes como pueden ser hipoxia o isquemia.
- Signos clínicos casi siempre presentes: Disminución del nivel de conciencia (letargia, estupor, coma), Hipertensión con o sin bradicardia.
- Síntomas y signos algunas veces presentes: cefalea, vómitos, papiledema, parálisis del sexto par craneal.
La triada de Cushing: hipertensión, bradicardia y respiración irregular, fue originalmente descrita en respuesta a PIC elevada, pero puede también ser en respuesta a herniación del tronco cerebral. Otros síntomas y signos relacionados con el aumento de la PIC son:
Vértigos.
Constipación.
Convulsiones.
Signos de herniación cerebral, los cuales se han descrito en dependencia de la variedad.
Hipo.
Alteración del patrón respiratorio que indica deterioro progresivo de funciones del tronco cerebral, llamado síndrome de degración rostrocaudal (respiración Cheyne Stokes – Hiperventilación neurogénica – Respiración atáxica – Apnea)
Sindromes de Herniación:
La elevación de la PIC, puede causar desplazamiento de algunas regiones cerebrales, a través del hiato tentorial, la hoz cerebral y el agujero mago. Son signos de herniación transtentorial, la hemiparesia ipsi o contralateral y la midriasis uni o bilateral. Si la herniacíon progresa caudalmente se produce deterioro del nivel de conciencia, parálisis de la mirada superior y de los pares craneales inferiores, alteración del patrón respiratorio y rigidez de descerebración. La clásica respuesta de Cushing (hipertensión y bradicardia no siempre esta presente.
Cuadro. 1
Volumen sanguíneo intracraneal. Para comprender el flujo sanguíneo cerebral y su interacción con los fenómenos de presión intracraneana se debe conocer la presión de perfusión cerebral (PPC), que es definida como el gradiente de presión de la sangre a través del SNC, y representa la diferencia entre la presión arterial media (PAM) de ingreso y la presión venosa de salida Por lo tanto la PPC puede ser medida con aproximación si se resta la presión intracraneal PIC de la presión arterial media PAM ya que la PIC es casi igual a la presión venosa subaracnoidea. Cuando la PAM es normal y la PIC también la diferencia entre PPC y PAM es mínima y no tiene importancia clínica. Esto sin embargo varia en presencia de injuria cerebral y o en presencia de hipertensión endocraneana.
2.3 EPIDEMIOLOGIA:
Los accidentes cerebrovasculares en sus formas isquémicas o hemorrágicas constituyen una de las primeras causas de muertes en los países desarrollados y también en el nuestro, además de los traumas craneoencefálico que son la principal causa de muerte en las personas entre 19 y 40 años; en ambos grupos ocurre un aumento de la presión dentro del recinto craneal, cuyo control es muy difícil y de alta mortalidad.
lll. CUADRO CLINICO
El comportamiento clínico de pacientes con aumento en la PIC depende de factores como: 1. La causa de la HIC (pseudotumor cerebral, tumores, traumatismos craneoencefálicos) 2. El período de instalación del cuadro (agudo, subagudo, crónico). 3. El estado previo del encéfalo (volumen del encéfalo, elasticidad adaptabilidad, anatomía del órgano) 4. La existencia de otras situaciones agravantes como pueden ser hipoxia o isquemia.
- Signos clínicos casi siempre presentes: Disminución del nivel de conciencia (letargia, estupor, coma), Hipertensión con o sin bradicardia.
- Síntomas y signos algunas veces presentes: cefalea, vómitos, papiledema, parálisis del sexto par craneal.
La triada de Cushing: hipertensión, bradicardia y respiración irregular, fue originalmente descrita en respuesta a PIC elevada, pero puede también ser en respuesta a herniación del tronco cerebral. Otros síntomas y signos relacionados con el aumento de la PIC son:
Vértigos.
Constipación.
Convulsiones.
Signos de herniación cerebral, los cuales se han descrito en dependencia de la variedad.
Hipo.
Alteración del patrón respiratorio que indica deterioro progresivo de funciones del tronco cerebral, llamado síndrome de degración rostrocaudal (respiración Cheyne Stokes – Hiperventilación neurogénica – Respiración atáxica – Apnea)
Sindromes de Herniación:
La elevación de la PIC, puede causar desplazamiento de algunas regiones cerebrales, a través del hiato tentorial, la hoz cerebral y el agujero mago. Son signos de herniación transtentorial, la hemiparesia ipsi o contralateral y la midriasis uni o bilateral. Si la herniacíon progresa caudalmente se produce deterioro del nivel de conciencia, parálisis de la mirada superior y de los pares craneales inferiores, alteración del patrón respiratorio y rigidez de descerebración. La clásica respuesta de Cushing (hipertensión y bradicardia no siempre esta presente.
Cuadro. 1
Progresión súbita a coma, con postura motora bilateral en paciente con signos cerebelares.
Lesión de masa cerebelar.
· Siempre deben evaluarse y registrarse las funciones vitales:
Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
lV. DIAGNOSTICO:
CLINICA
La sospecha de HTE esta basada usualmente en los signos y síntomas anteriormente expuestos, disminución del nivel de conciencia (letargia, estupor, coma), hipertensión con o sin bradicardia y el resultado de la tomografía computarizada que muestra efecto de masa con desviación de la línea media o borramiento de las cisternas basales.
Un 10% de los pacientes comatosos con TEC y TAC normal, tienen hipertensión endocraneana.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
· Tomografía computarizada
· Ecografía doppler transcraneal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Descartar las causas oculares de papila de estasis, las que constituyen en la práctica motivo de error, entre estas tenemos:
· Consumo de alcohol y tabaco.
· Consumo de metanol.
V. EXAMENES AUXILIARES:
1. Tomografía axial computarizada:
· Para identificar lesiones intracraneales que puedan necesitar corrección quirúrgica.
· Para identificar obstrucción de liquido cefalorraquídeo ( Hidrocéfalo )
· Para identificar severidad del edema cerebral.
· Evaluar pronóstico.
Cuadro. 2 > >Clasificacíon de Marshall>
2. Otros exámenes complementarios son:
§ Hemograma, glucosa, urea, creatinina, perfil de coagulación, AGA y electrolitos.
§ Rx de tórax.
2. Exámenes especializados:
§ Resonancia magnética nuclear: Es más sensible que la TAC para detectar lesiones en base de cráneo, fosa posterior y finas lesiones hemorrágicas.
La RMN es 5 veces mas sensible que la Tomografía para detectar lesiones no hemorrágicas: Lesión axonal Difusa y Contusiones.
§ Ecografía doppler transcraneal.
§ Electroencefalograma.
VI. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:
NIVEL I:
Es un establecimiento de salud que como recurso humano sólo cuenta con un médico cirujano y no tiene el apoyo de exámenes auxiliares, para el diagnóstico etiológico de HTE, como es la TAC y/o laboratorio para monitoreo de PIC.
MEDIDAS GENERALES:
El manejo de la vía aérea debe ser asegurada: intubación orotraqueal a pacientes con ECG < o =" 8."> 120 mmHg (PAM > 90 mmHg).
Manejo de temperatura: fiebre debe ser tratada agresivamente mejor respuesta con ibuprofeno e indometacina.
Mantener oxigeno para una saturación de 95%
NIVEL II:
Es un establecimiento de Salud donde ya se puede contar con un médico especialista en Emergencia y cuenta con una unidad de cuidados intensivos.
TRATAMIENTO
A lo anteriormente descrito y haber asegurado una buena vía aérea y colocación de una vía central, línea arterial, se suma:
Descompresión quirúrgica o drenaje de LCR según la TAC. Colocar dispositivos para monitoreo de PIC.
Analgesia , sedación y relajación
- El dolor debe ser adecuadamente controlado. . Debe evitarse la hipotensión asociada a dosis excesiva de sedantes / analgésicos , esta es más fácil que ocurra en pacientes con hipovolemia subyacente .
- Analgesia: fentanilo (0,5 - 3ug / Kg /min) o morfina ( 2 –5 mg EV c/1-4h) son los agentes apropiados .
- Sedantes
Midazolan la alternativa recomendada ( Dosis de carga 0,1 mg/kg EV ; seguido por 0;1 – 0,3 mg/Kg )
- Relajantes musculares:
Evitar en lo posible el uso de relajantes musculares, pueden ser requeridos cuando el paciente presenta accesos súbitos de tos u otras maniobras de valsalva que lo ponen en riesgo , por incremento de la PIC. .
Los bloqueantes neuromusculares se deben administrar a pacientes adultos en la UCI para manejo de la ventilación mecánica y la HTE tratar espasmos musculares y reducir el consumo de oxigeno solo cuando se han ensayado sin éxito todas las demás opciones.
Se deben usar relajantes de acción corta , como Vecuronio ( 0,08 – 0,1 mg /Kg EV en bolo ) .
Optimización de la PPC:
- Debe mantenerse una PPC de 70 y por debajo de 110
- La combinación de inotropicos / vasopresores como dopamina o noradrenalina que no responden a la administración de fluidos.
- Drogas antihipertensivas de acción corta como propanolol v.o o atenolol cuando la PPC esta por encima de 110 mmgh.
Valorar el uso de nitroprusiato, siempre y cuando tengan monitoreo de presión intracraneana y presión arterial invasiva.
Terapia osmótica:
- Se puede utilizar manitol 20% ( 0,25 – 0,5 gr/Kg c/3-4 horas ) o Salino Hipertónico 7,5% ( 2ml /Kg , aprox 480 mosm / 70 Kg ) . Actualmente no hay razón para preferir uno sobre otro. Osmoterapia/CCM
- En ambos casos, es mejor el uso en bolos a la infusión continua .La osmolaridad plasmática no debe exceder 320 mosm/Kg debido al incremento del riesgo de falla renal
Hiperventilación:
- El gol de la hiperventilación es mantener la PCO2 a 30 mmHg.
- En casos mas severos se puede hiperventilar hasta un CO2 28 –30 mmHg; sin embargo una reducción menos de 25 mmHg es potencialmente dañina debido al mayor riesgo de isquemia)
Terapia con barbitúricos
- La terapia barbitúrica debe ser considerada en pacientes con injuria cerebral severa, estables hemodinamicamente y con hipertensión intracraneana refractaria a las medidas anteriormente expuestas.
- Se recomienda barbitúricos de acción corta Tiopental (Dosis de carga 5-10 mg/Kg seguido por 3-5 mg /Kg /h) o pentobarbital (Dosis de carga 10 mg /Kg en 30min seguido por 5 mg /Kg cada hora por tres dosis , luego 1-2 mg/kg/h en infusión.
- El objetivo de la terapia es la inducción del coma profundo; al punto en que clínicamente no hay respuesta a estímulos, no tos y la supresión de actividad en el electroencefalograma.
- Los barbitúricos pueden inducir hipotensión, se recomienda monitoreo cardiovascular, con inserción de catéter en la arteria pulmonar para evaluar la necesidad de fluidos o agentes inotrópicos.
NIVEL III
Además de lo anteriormente descrito debe contar la unidad con monitoreo adecuado para PIC, doppler transcraneal electroencefalograma para el coma barbitúrico, monitoreo de saturación de bulbo yugular y doppler transcraneal.
MONITOREO MULTIMODAL
1.- MONITOREO PRESION INTRACRANEANA (PIC)
· Existe débil correlación entre los síntomas y signos clínicos, con la PIC, por lo cual el único modo apropiado de diagnosticar un incremento de esta es su medida directa.
· El catéter intraventricular es considerado el método ideal, alternativamente se pueden utilizar catéteres intraparenquimales.
· Indicaciones:
Debe reunir los tres criterios:
- El paciente tiene alto riesgo de sospecha de HTE
- Escala de coma de Glasgow < = 8 Ingreso a UCI. - En pacientes con TEC severo y TAC cerebral que muestra edema, compresión de las cisterna basales, obliteración del tercer ventrículo, contusión o hematoma sobre todo temporal. - En pacientes con TEC severo y TAC normal, que presentan dos o mas de los siguientes criterios: Edad > 40 a, postura motora uni o bilateral y/o presión arterial sistólica <>75% indica hiperemia, pero además puede reflejar baja tasa metabólica de oxigeno cerebral o isquemia regional, sobre todo si se asocia a PIC elevada.
3.- Monitoreo Electroencefalográfico:
· Se debe iniciar en forma continua cuando el paciente esta haciendo uso de barbitúricos.
· El 20% de pacientes con TEC presentan crisis , de las cuales la mitad son episodios no convulsivos
4.- ECOGRAFIA DOPPLER TRANSCRANEANA
· Calcula la velocidad de las arterias del polígono de Willis. Dado que la velocidad de flujo es directamente proporcional al FSC e inversamente proporcional al radio del vaso, si no se modifica dicho diámetro, los cambios en la velocidad traducirán modificaciones en el FSC.
· Velocidad media de la arteria cerebral media es 60+/- 10cm/seg.
MEDIDAS ADICIONALES
Corticoides:
§ Beneficio solo en edema por tumor cerebral dexametasona 4-20mg c/6 horas.
Profilaxis Anticonvulsiva
· El agente mas ampliamente usado es la fenitoína ( Dosis de carga 18 mg /Kg EV, luego 5mg /Kg c/08 h EV / SNG /VO
Control de la Hiperglicemia
• La administración de insulina cristalina es necesaria para mantener la glucosa < 150 mg/dl .
• La hiperglicemia es dañina y trae efectos perjudiciales en la función cerebral. Los pacientes con hiperglicemia persistente tienen significativamente mayor grado de morbilidad y mortalidad.
• A menos que el paciente se encuentre hipoglicemico, las soluciones conteniendo glucosa deben ser abandonadas durante la fase de resucitación precoz, para minimizar el riesgo de hiperglicemia.
Control de la Fiebre
• La temperatura central < 38º C debe ser agresivamente tratada CCM
Profilaxis para ulceras de stress
Debe ser introducida de manera sistemática.
Profilaxis Tromboembólica
• Medias antitrombóticas o compresión neumática intermitente deben ser utilizadas.
• Administración de heparina esta contraindicada en el curso precoz (dentro de los 3 primeros días) de pacientes con trauma.
Nutrición
• Se recomienda nutrición enteral temprana ( dentro de las 36 – 48 h horas post injuria ) Early Nutrition /ASPEN
Una carga calórica de 25 cal / Kg usualmente es bien tolerada
ALTA: estabilidad del paciente con PIC menor de 20 mmHg por más de 48 horas y con disminución de los síntomas.
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:
NIVEL I
El paciente que acude a un puesto de salud con síntomas de: Alteración de conciencia, signos focales, cefalea, vómitos, se aplicara medidas especificadas anteriormente y se hará la referencia respectiva aun hospital de nivel II.
NIVEL II
Los pacientes recibidos a este nivel de atención y una vez efectivizados la TAC y medidas terapéuticas establecidas, y que cursen con mala evolución clínica y requieran de un monitoreo más especializado serán referidos a un NIVEL III
NIVEL III
Este paciente debe ser hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos neurológicos y neuroquirúrgicos para el tratamiento especializado.
La contrarreferencia de pacientes se hará del hospital de mayor complejidad a su lugar de origen con las indicaciones respectivas del tratamiento respectivo, asi como cambios en el estilo de vida e indicar las fechas de sus controles posteriores.
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Diapositiva: Hipertensión Endocraneana
Trastorno Bipolar en la Infancia y adolescencia
VEGA ADRIANZEN PAUL
Médico-Psiquiátra. HSEB
En la infancia y la adolescencia el TBP o la manía se asocian, a menudo, con una presentación atípica y un historial clínico confuso, donde las alteraciones del comportamiento, la aparición de conductas explosivas, la hiperactividad temprana y la presencia de síntomas psicóticos van a jugar un papel mucho más importante que el que ocupan en las descripciones clínicas típicas del adulto.
A pesar de esta atipicidad, el DSM-IV y la CIE-10 no tienen criterios diagnósticos específicos para niños y adolescentes aunque, como bien señala Schneider[80], si tratamos de encuadrar a los niños y a los adolescentes en los criterios de los adultos, encontramos bastantes dificultades excepto, quizás, para el caso de los adolescentes mayores que debuten de forma similar al adulto.
Sólo en el DSM-IV, en el apartado "Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo", se especifica que los episodios maníacos de los adolescentes son más proclives a incluir síntomas psicóticos y pueden asociarse a mal comportamiento escolar, comportamiento antisocial, fracaso escolar o consumo de sustancias.
El TBP en el niño y el adolescente se diferencia del adulto no solo en la presentación de los síntomas, sino que lo hace también en el curso de la enfermedad ya que suele pesentar unas variaciones que se aprecian mejor a medida que disminuye la edad del sujeto, principalmente en la edad prepuberal, donde es más frecuente, por ejemplo, la mayor tendencia a la ciclación rápida.
El infradiagnóstico del TBP bipolar en la edad infanto-juvenil ha sido descrito por diversos autores [33] [48]. Este hecho dificulta las estimaciones de incidencia y prevalencia del trastorno ya que además, el número de estudios sobre trastornos afectivos en la edad infanto-juvenil utilizando criterios y procedimientos rigurosos es escaso. Por el momento, no hay ningún estudio epidemiológico nacional o internacional disponible sobre el TBP en la edad pediátrica.
Sin embargo, algunos datos sugieren que la prevalencia en la adolescencia se aproxima al 1% del adulto[22] [44]. De hecho, del 20 al 40% de los adultos refieren que el inicio de su trastorno se realiza en edades tempranas [64]. Lewinson et al. [63] encuentran, en un grupo de adolescentes de la comunidad, una prevalencia similar a la del adulto y un predominio del TBP tipo II. Wozniak et al. [98] en una muestra clínica de pacientes referidos encuentra que aproximadamente el 15% de los pacientes presentaban un TBP.
Aunque en los adultos el TBP afecta en la misma proporción a varones y a hembras, en los casos de inicio precoz aumenta la incidencia en los varones, especialmente si el inicio es antes de los 13 años.
Lish et al. [64] encuentran que los adultos con historia de inicio del trastorno bipolar en la infancia, el primer episodio descrito es de depresión. Mientras que en los adolescentes, se había comunicado un ligero predominio de la manía sobre la depresión en la instauración del cuadro [23][41].
Para algunos investigadores la fenomenología de la manía en la edad infantojuvenil es similar a la del adulto [51][90][23][16][46] pero otros más recientes, por el contrario, han encontrado una presencia atípica con una historia clínica confusa [7][67][21], encontrando tasas aparentemente mayores de características depresivas [45][43][97], irritabilidad [45][25], labilidad afectiva marcada [45], psicosis florida y bizarra [8][21][76] y, conductas disruptivas, explosivas y difíciles de manejar, así como aparición temprana de hiperactividad [47].
Algunos autores encuentran variaciones en la sintomatología según la edad de presentación. El humor lábil, inestable, cambiante y la irritabilidad son particularmente llamativos entre los pacientes menores de 9 años [20]. Clínicamente, este fenómeno puede ser observado en forma de cambios afectivos rápidos o "tormentas afectivas" que hacen que a menudo los padres describan a sus hijos como impredecibles, beligerantes, desagradables y malintencionados [17].
Es importante en la exploración mental, hacer una valoración del niño y del adolescente en el contexto de su historia vital, puesto que ciertos pensamientos, impulsos, conductas o niveles de actividad de carácter aislado no tienen porque significar de forma obvia expresiones de patología. Bowring y Kovacs [17] y Geller y Luby [36], describen diferentes formas de presentación de la sintomatología en el niño y el adolescente, que pueden servirnos de guía exploratoria durante la misma.
El incremento de la frecuencia en la aparición de síntomas psicóticos en la manía del adolescente, hace que estos fármacos sean muy útiles en la práctica clínica. No existe, sin embargo, una evidencia definitiva de la necesidad de añadir NLP en el tratamiento de los síntomas psicóticos de la manía en el niño y en el adolescente. De los datos preliminares de pequeños estudios abiertos se deduce que el tratamiento aislado con litio puede ser eficaz para el tratamiento de las alucinaciones y las ideas delirantes [45][89]. Por otro lado, la literatura del adulto recoge que, independientemente de la existencia de síntomas psicóticos, los NLP han demostrado ser tan efectivos como el litio en el tratamiento del episodio agudo de manía, no quedando claro si su efectividad es debida a efectos antimaníacos o secundarios al efecto sedativo [39].
La necesidad de la instauración de tratamiento neuroléptico va a venir determinada en gran medida por la presentación clínica del episodio maníaco, en función sobre todo de la presencia de alteraciones de conducta graves y difíciles de manejar, así como de la aparición de síntomas psicóticos. Clasicamente Kutcher 1997 [56], proponía la utilización de NLP de baja potencia en los estadios iniciales y se aconsejaba clorpromazina, para evitar los efectos secundarios extrapiramidales y así conseguir una mejor cumplimentación. En los pacientes con alteraciones conductuales severas, donde la utilización de altas dosis de clropromazina produciría excesiva sedación propone sean tratados con perfenazina. En el momento actual es creciente el uso de NLP atípicos. La búsqueda de nuevos antipsicóticos con perfiles farmacológicos más seguros hace que los neurolépticos atípicos como la risperidona y la olanzapina, se vayan incorporando progresivamente al campo de la psicofarmacología infantojuvenil. No existen estudios controlados sobre la utilización de estos fármacos para el tratamiento del TBP en esta población. De los casos clínicos comunicados hasta el momento los resultados parecen alentadores, pero no faltan las comunicaciones de casos que aportan datos contradictorios.
En el adulto, clozapina se ha propuesto como agente estabilizador del humor en pacientes con TBP [44]. Varios estudios abiertos en adultos han encontrado que la risperidona puede ser útil en pacientes con manía con síntomas [88], otros autores encuentran, por el contrario, un incremento de los síntomas de manía en pacientes esquizoafectivos de tipo bipolar que fueron tratados con risperidona [29]. Se precisan más estudios sobre el empleo de estos fármacos en el TBP y más específicamente en la edad infantojuvenil.
Hemos realizado un ensayo doble-ciego, controlado con placebo, aleatorizados o para examinar la seguridad y la eficacia de la olanzapina en el Tratamiento de la manía bipolar en adolescentes.
.
Método Este aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo se llevado a cabo desde agosto a octubre del 2008 en el Hospital Sergio E. Bernales. El estudio se reclutó a 17 pacientes hombres y mujeres de 13-17 años edad . Todos los sujetos cumplieron los criterios de diagnóstico de maníaco o Los episodios bipolares mixtos (con o sin características psicóticas), según al Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, (DSM-IV-TR 2000) La puntuación ≥ 20 en la escala de Young Mania Rating Scale (21). Los criterios de exclusión incluyeron no respuesta anterior a la olanzapina,, el riesgo grave de suicidio, dependencia de sustancias (excepto la nicotina y la cafeína) dentro de los últimos 30 días, o con un tratamiento de larga duración neurolépticos dentro de los 14 días anteriores a la aleatorización. El uso concomitante de benzodiacepinas se permitió (≤ 2 mg lorazepam / día,. El uso de anticolinérgicos (Biperideno) también se permite (2-6 mg / día) para el tratamiento de síntomas extrapiramidales.
Diseño del estudio
El estudio consistió en los siguientes tres períodos: período I, detección / lavado de 2- 10 días; período II, 2 semanas, doble ciego, tratamiento agudo con dos evaluaciones durante la primera semana de doble ciego y un período III, 4 -- semana abierto olanzapina tratamiento. Evaluaciones La variable principal de eficacia fue el cambio medio desde la basal hasta la finalización del estudio en la Young Mania Rating Scale puntuación total. En cada visita programada, se aplico la escala de Young Mania Rating Scale los resultados fueron obtenidos en base a evaluaciones de los pacientes , padres / tutor legal. Métodos Estadísticos Todos los datos de los pacientes fueron analizados mediante el programa SPSS version 12
Resultados Un total de 17 pacientes fueron asignados al azar a recibir olanzapina (N = 10) o placebo (N = 7). No Habia diferencias estadísticamente significativas en las características demográficas. Un número significativamente mayor de pacientes que recibieron placebo en relación con la olanzapina se opto por suspender el tratamiento debido a la falta de eficacia (29,6% versus 11,2%, p = 0,007). Un pacientes tratado con olanzapina debido al aumento de la frecuencia cardíaca y el aumento de peso) y un pacientes que recibieron placebo ( embarazo) suspendieron el tratamiento debido a de un acontecimiento adverso.
La dosis media modal de la olanzapina durante el doble ciego fue de 10,7 mg / día (SD = 4,5), y la media dosis diaria era de 8,9 mg. No se observaron diferencias de grupo se han observado en la incidencia de uso de benzodiacepinas (olanzapina: 12,1% versus placebo: 7,4%, p = 0,426) o dosis diaria media (olanzapina: 1,44 mg [SD = 1,53] versus placebo: 2,05 mg [SD = 1,66], p = 0,227), sin embargo, el placebo grupo recibió las benzodiazepinas durante períodos más largos de tiempo (10,0 días [SD = 6,98] versus 2,85 días [SD = 3,53], p = 0,019). Las tasas de uso de fármacos anticolinérgicos no difieren significativamente entre la olanzapina y el placebo grupos (4,7% versus 0%, p = 0,169).
Eficacia La puntuación fue significativamente mayor para el grupo de olanzapina en relación con el grupo placebo (-17,65 frente a -9,99, p <0,001
Seguridad Los eventos adversos. Los acontecimientos adversos comunicados con una frecuencia ≥ 5% fue significativamente mayor en el grupo de olanzapina como aumento del apetito, aumento de peso y somnolencia y sedación El aumento de peso (3,66 kg [SD = 2,18] versus 0,30 kg [SD = 1,67], p <0,001) el índice de masa corporal (1,18 [SD = 0,85] versus 0,02 [SD = 0,62], p <0,001) fueron significativamente mayores en el grupo de olanzapina en relación con el grupo placebo. No se informo de intento suicida o conducta perjudicial
.
Discusión Aunque el uso de agentes antipsicóticos para la manía bipolar en los adolescentes ha aumentado notablemente (29), nuestros conocimientos aun son escasos para evaluar la seguridad y la eficacia de cualquier agente antipsicótico en esta población de pacientes.
Los pacientes tratados con olanzapina experimentaron mayores reducciones en la severidad de los síntomas afectivos en relación con los pacientes que recibieron placebo, como se refleja en la significativa significa una mayor disminución de la Young Mania Rating Scale gravedad de las puntuaciones de manía.
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Médico-Psiquiátra. HSEB
En la infancia y la adolescencia el TBP o la manía se asocian, a menudo, con una presentación atípica y un historial clínico confuso, donde las alteraciones del comportamiento, la aparición de conductas explosivas, la hiperactividad temprana y la presencia de síntomas psicóticos van a jugar un papel mucho más importante que el que ocupan en las descripciones clínicas típicas del adulto.
A pesar de esta atipicidad, el DSM-IV y la CIE-10 no tienen criterios diagnósticos específicos para niños y adolescentes aunque, como bien señala Schneider[80], si tratamos de encuadrar a los niños y a los adolescentes en los criterios de los adultos, encontramos bastantes dificultades excepto, quizás, para el caso de los adolescentes mayores que debuten de forma similar al adulto.
Sólo en el DSM-IV, en el apartado "Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo", se especifica que los episodios maníacos de los adolescentes son más proclives a incluir síntomas psicóticos y pueden asociarse a mal comportamiento escolar, comportamiento antisocial, fracaso escolar o consumo de sustancias.
El TBP en el niño y el adolescente se diferencia del adulto no solo en la presentación de los síntomas, sino que lo hace también en el curso de la enfermedad ya que suele pesentar unas variaciones que se aprecian mejor a medida que disminuye la edad del sujeto, principalmente en la edad prepuberal, donde es más frecuente, por ejemplo, la mayor tendencia a la ciclación rápida.
El infradiagnóstico del TBP bipolar en la edad infanto-juvenil ha sido descrito por diversos autores [33] [48]. Este hecho dificulta las estimaciones de incidencia y prevalencia del trastorno ya que además, el número de estudios sobre trastornos afectivos en la edad infanto-juvenil utilizando criterios y procedimientos rigurosos es escaso. Por el momento, no hay ningún estudio epidemiológico nacional o internacional disponible sobre el TBP en la edad pediátrica.
Sin embargo, algunos datos sugieren que la prevalencia en la adolescencia se aproxima al 1% del adulto[22] [44]. De hecho, del 20 al 40% de los adultos refieren que el inicio de su trastorno se realiza en edades tempranas [64]. Lewinson et al. [63] encuentran, en un grupo de adolescentes de la comunidad, una prevalencia similar a la del adulto y un predominio del TBP tipo II. Wozniak et al. [98] en una muestra clínica de pacientes referidos encuentra que aproximadamente el 15% de los pacientes presentaban un TBP.
Aunque en los adultos el TBP afecta en la misma proporción a varones y a hembras, en los casos de inicio precoz aumenta la incidencia en los varones, especialmente si el inicio es antes de los 13 años.
Lish et al. [64] encuentran que los adultos con historia de inicio del trastorno bipolar en la infancia, el primer episodio descrito es de depresión. Mientras que en los adolescentes, se había comunicado un ligero predominio de la manía sobre la depresión en la instauración del cuadro [23][41].
Para algunos investigadores la fenomenología de la manía en la edad infantojuvenil es similar a la del adulto [51][90][23][16][46] pero otros más recientes, por el contrario, han encontrado una presencia atípica con una historia clínica confusa [7][67][21], encontrando tasas aparentemente mayores de características depresivas [45][43][97], irritabilidad [45][25], labilidad afectiva marcada [45], psicosis florida y bizarra [8][21][76] y, conductas disruptivas, explosivas y difíciles de manejar, así como aparición temprana de hiperactividad [47].
Algunos autores encuentran variaciones en la sintomatología según la edad de presentación. El humor lábil, inestable, cambiante y la irritabilidad son particularmente llamativos entre los pacientes menores de 9 años [20]. Clínicamente, este fenómeno puede ser observado en forma de cambios afectivos rápidos o "tormentas afectivas" que hacen que a menudo los padres describan a sus hijos como impredecibles, beligerantes, desagradables y malintencionados [17].
Es importante en la exploración mental, hacer una valoración del niño y del adolescente en el contexto de su historia vital, puesto que ciertos pensamientos, impulsos, conductas o niveles de actividad de carácter aislado no tienen porque significar de forma obvia expresiones de patología. Bowring y Kovacs [17] y Geller y Luby [36], describen diferentes formas de presentación de la sintomatología en el niño y el adolescente, que pueden servirnos de guía exploratoria durante la misma.
El incremento de la frecuencia en la aparición de síntomas psicóticos en la manía del adolescente, hace que estos fármacos sean muy útiles en la práctica clínica. No existe, sin embargo, una evidencia definitiva de la necesidad de añadir NLP en el tratamiento de los síntomas psicóticos de la manía en el niño y en el adolescente. De los datos preliminares de pequeños estudios abiertos se deduce que el tratamiento aislado con litio puede ser eficaz para el tratamiento de las alucinaciones y las ideas delirantes [45][89]. Por otro lado, la literatura del adulto recoge que, independientemente de la existencia de síntomas psicóticos, los NLP han demostrado ser tan efectivos como el litio en el tratamiento del episodio agudo de manía, no quedando claro si su efectividad es debida a efectos antimaníacos o secundarios al efecto sedativo [39].
La necesidad de la instauración de tratamiento neuroléptico va a venir determinada en gran medida por la presentación clínica del episodio maníaco, en función sobre todo de la presencia de alteraciones de conducta graves y difíciles de manejar, así como de la aparición de síntomas psicóticos. Clasicamente Kutcher 1997 [56], proponía la utilización de NLP de baja potencia en los estadios iniciales y se aconsejaba clorpromazina, para evitar los efectos secundarios extrapiramidales y así conseguir una mejor cumplimentación. En los pacientes con alteraciones conductuales severas, donde la utilización de altas dosis de clropromazina produciría excesiva sedación propone sean tratados con perfenazina. En el momento actual es creciente el uso de NLP atípicos. La búsqueda de nuevos antipsicóticos con perfiles farmacológicos más seguros hace que los neurolépticos atípicos como la risperidona y la olanzapina, se vayan incorporando progresivamente al campo de la psicofarmacología infantojuvenil. No existen estudios controlados sobre la utilización de estos fármacos para el tratamiento del TBP en esta población. De los casos clínicos comunicados hasta el momento los resultados parecen alentadores, pero no faltan las comunicaciones de casos que aportan datos contradictorios.
En el adulto, clozapina se ha propuesto como agente estabilizador del humor en pacientes con TBP [44]. Varios estudios abiertos en adultos han encontrado que la risperidona puede ser útil en pacientes con manía con síntomas [88], otros autores encuentran, por el contrario, un incremento de los síntomas de manía en pacientes esquizoafectivos de tipo bipolar que fueron tratados con risperidona [29]. Se precisan más estudios sobre el empleo de estos fármacos en el TBP y más específicamente en la edad infantojuvenil.
Hemos realizado un ensayo doble-ciego, controlado con placebo, aleatorizados o para examinar la seguridad y la eficacia de la olanzapina en el Tratamiento de la manía bipolar en adolescentes.
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Método Este aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo se llevado a cabo desde agosto a octubre del 2008 en el Hospital Sergio E. Bernales. El estudio se reclutó a 17 pacientes hombres y mujeres de 13-17 años edad . Todos los sujetos cumplieron los criterios de diagnóstico de maníaco o Los episodios bipolares mixtos (con o sin características psicóticas), según al Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, (DSM-IV-TR 2000) La puntuación ≥ 20 en la escala de Young Mania Rating Scale (21). Los criterios de exclusión incluyeron no respuesta anterior a la olanzapina,, el riesgo grave de suicidio, dependencia de sustancias (excepto la nicotina y la cafeína) dentro de los últimos 30 días, o con un tratamiento de larga duración neurolépticos dentro de los 14 días anteriores a la aleatorización. El uso concomitante de benzodiacepinas se permitió (≤ 2 mg lorazepam / día,. El uso de anticolinérgicos (Biperideno) también se permite (2-6 mg / día) para el tratamiento de síntomas extrapiramidales.
Diseño del estudio
El estudio consistió en los siguientes tres períodos: período I, detección / lavado de 2- 10 días; período II, 2 semanas, doble ciego, tratamiento agudo con dos evaluaciones durante la primera semana de doble ciego y un período III, 4 -- semana abierto olanzapina tratamiento. Evaluaciones La variable principal de eficacia fue el cambio medio desde la basal hasta la finalización del estudio en la Young Mania Rating Scale puntuación total. En cada visita programada, se aplico la escala de Young Mania Rating Scale los resultados fueron obtenidos en base a evaluaciones de los pacientes , padres / tutor legal. Métodos Estadísticos Todos los datos de los pacientes fueron analizados mediante el programa SPSS version 12
Resultados Un total de 17 pacientes fueron asignados al azar a recibir olanzapina (N = 10) o placebo (N = 7). No Habia diferencias estadísticamente significativas en las características demográficas. Un número significativamente mayor de pacientes que recibieron placebo en relación con la olanzapina se opto por suspender el tratamiento debido a la falta de eficacia (29,6% versus 11,2%, p = 0,007). Un pacientes tratado con olanzapina debido al aumento de la frecuencia cardíaca y el aumento de peso) y un pacientes que recibieron placebo ( embarazo) suspendieron el tratamiento debido a de un acontecimiento adverso.
La dosis media modal de la olanzapina durante el doble ciego fue de 10,7 mg / día (SD = 4,5), y la media dosis diaria era de 8,9 mg. No se observaron diferencias de grupo se han observado en la incidencia de uso de benzodiacepinas (olanzapina: 12,1% versus placebo: 7,4%, p = 0,426) o dosis diaria media (olanzapina: 1,44 mg [SD = 1,53] versus placebo: 2,05 mg [SD = 1,66], p = 0,227), sin embargo, el placebo grupo recibió las benzodiazepinas durante períodos más largos de tiempo (10,0 días [SD = 6,98] versus 2,85 días [SD = 3,53], p = 0,019). Las tasas de uso de fármacos anticolinérgicos no difieren significativamente entre la olanzapina y el placebo grupos (4,7% versus 0%, p = 0,169).
Eficacia La puntuación fue significativamente mayor para el grupo de olanzapina en relación con el grupo placebo (-17,65 frente a -9,99, p <0,001
Seguridad Los eventos adversos. Los acontecimientos adversos comunicados con una frecuencia ≥ 5% fue significativamente mayor en el grupo de olanzapina como aumento del apetito, aumento de peso y somnolencia y sedación El aumento de peso (3,66 kg [SD = 2,18] versus 0,30 kg [SD = 1,67], p <0,001) el índice de masa corporal (1,18 [SD = 0,85] versus 0,02 [SD = 0,62], p <0,001) fueron significativamente mayores en el grupo de olanzapina en relación con el grupo placebo. No se informo de intento suicida o conducta perjudicial
.
Discusión Aunque el uso de agentes antipsicóticos para la manía bipolar en los adolescentes ha aumentado notablemente (29), nuestros conocimientos aun son escasos para evaluar la seguridad y la eficacia de cualquier agente antipsicótico en esta población de pacientes.
Los pacientes tratados con olanzapina experimentaron mayores reducciones en la severidad de los síntomas afectivos en relación con los pacientes que recibieron placebo, como se refleja en la significativa significa una mayor disminución de la Young Mania Rating Scale gravedad de las puntuaciones de manía.
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19. Campbell M, Silva R, Kafantaris V, et al. (1991). Predictors of side effects associated with lithium administration in children. Psychopharmacol Bull 27: 373-380.
Editorial
Estimados colegas:
Llegamos al tercer numero de la revista SINAPSIS MEDICA, conmemorando el primer año de estas ediciones y también 25 años de las actividades asistenciales del servicio de Neurología-Psiquiatría y Geriatría, cabe señalar que en un principio fue solo Neurología y en los años sucesivos se le unieron Psiquiatría y por ultimo el servicio de Geriatría, tal como trae a la memoria el Dr. Arturo Zegarra, en el tema que ha desarrollado y desde ya un reconocimiento sincero al colega que inicio las labores en nuestro servicio y que nos ha permitido traer a la memoria el camino que se ha recorrido en estos años.
En esta oportunidad presentamos dos trabajos de investigación originales, el primero a cargo del Dr. Ángel Manrique realizado en colegios de nuestra comunidad y el segundo realizado en este hospital por el Dr. Paúl Vega trabajos que representan el esfuerzo y dedicación desinteresada en el campo de la investigación, uno de los objetivos principales de la revista y que viene publicando desde ele numero anterior.
Presentamos también la tercera guía diagnostica, en la especialidad de neurología, que esperamos sea de su interés; Cumplimos así otro de los principales objetivos de la revista en el campo de la educación medica continua.
Los temas que se desarrollan en la presente revista, siguen la orientación hacia la salud mental, neurología y geriatría,
Nos sentimos honrados que el lanzamiento de esta tercera edición coincida con el aniversario de nuestro servicio, esperamos ser un órgano de difusión aportatorio. Agradecemos el reconocimiento recibido en esta presentación de parte de las autoridades y cuerpo medico.
Esperamos, estar al alcance de sus expectativas.
Atentamente.
Los editores.
Llegamos al tercer numero de la revista SINAPSIS MEDICA, conmemorando el primer año de estas ediciones y también 25 años de las actividades asistenciales del servicio de Neurología-Psiquiatría y Geriatría, cabe señalar que en un principio fue solo Neurología y en los años sucesivos se le unieron Psiquiatría y por ultimo el servicio de Geriatría, tal como trae a la memoria el Dr. Arturo Zegarra, en el tema que ha desarrollado y desde ya un reconocimiento sincero al colega que inicio las labores en nuestro servicio y que nos ha permitido traer a la memoria el camino que se ha recorrido en estos años.
En esta oportunidad presentamos dos trabajos de investigación originales, el primero a cargo del Dr. Ángel Manrique realizado en colegios de nuestra comunidad y el segundo realizado en este hospital por el Dr. Paúl Vega trabajos que representan el esfuerzo y dedicación desinteresada en el campo de la investigación, uno de los objetivos principales de la revista y que viene publicando desde ele numero anterior.
Presentamos también la tercera guía diagnostica, en la especialidad de neurología, que esperamos sea de su interés; Cumplimos así otro de los principales objetivos de la revista en el campo de la educación medica continua.
Los temas que se desarrollan en la presente revista, siguen la orientación hacia la salud mental, neurología y geriatría,
Nos sentimos honrados que el lanzamiento de esta tercera edición coincida con el aniversario de nuestro servicio, esperamos ser un órgano de difusión aportatorio. Agradecemos el reconocimiento recibido en esta presentación de parte de las autoridades y cuerpo medico.
Esperamos, estar al alcance de sus expectativas.
Atentamente.
Los editores.
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BREVE RESEÑA HISTORICA DE LA NEUROLOGIA, PSIQUIATRIA Y GERIATRIA EN ELHOSPITAL SERGIO E. BERNALES.
Dr. Arturo Zegarra Bellido.
Recordar los inicios de las actividades asistenciales de nuestro servicio de Neurología, Psiquiatría y Geriatría en el Hospital Sergio Bernales, nos remonta coincidentemente, en estos días a 25 años atrás en la historia.
Transcurría los últimos días del mes de noviembre del año de 1983 y siendo nuestra institución un hospital general, funcionado como cabeza de red y dependiendo de la región del Callao; Se tuvo en cuenta los liniamientos de salud del gobierno del entonces arquitecto Belaunde Terry y es en ese año, que se contrata personal médico, para la atención básica y especialistas en cardiología, gastroenterología, medicina interna, neumología y a un neurólogo (ese fui yo). Podíamos atrevernos a afirmar que fuimos los primeros especialistas en llegar al hospital, sin tener en cuenta a las cuatro especialidades básicas que ya existían (medicina, pediatría, cirugía y gineco-obstetricia). Era en esa época Director de Región, el Dr. Eliseo Barrón.
El servicio de neurología en nuestro hospital en un principio estuvo muy ligado al trabajo de psiquiatría y geriatría y al aspecto clínico de neurocirugía (en lo que concernía a los traumatismos encéfalo craneanos). La estrategia planteada para el trabajo de la especialidad de neurología, fue atender las necesidades del departamento de medicina, en primer lugar y paralelamente las de los demás departamentos que se iba incrementando día a día.
Neurología, no tenia consultorio, es por esta razón que tratando de crear un espacio para nuestra especialidad, en acuerdo con Dr., Alejandro López quien también estaba deseoso de trabajar su especialidad de gastroenterología, encontramos que la segunda planta del pabellón 5 de neumología, estaba desocupado y prácticamente abandonado, es así que decidimos condicionar un ambiente para que funcionara allí de manera compartida, el consultorio externo de neurología y gastroenterología. Para su funcionamiento no teníamos mobiliario, el entusiasmo y el deseo de contar con un espacio para desarrollarnos, nos llevó a conseguir entre los enseres en desuso, algunas sillas para arreglar, partes de una mesa y un pequeño mueble antiquísimo los cuales por gestión especiales en el área de mantenimiento logramos que de alguna manera, estos puedan servir para nuestro propósito: tener un ambiente donde atender a nuestros pacientes.
El consultorio externo en este pabellón estaba aislado y alejado, no contaba a veces con una técnica que era la que colaboraba en traer las historias y recepcionar a los pacientes. Permanecimos en este ambiente cerca de dos años , se atendía las primeras horas a los pacientes hospitalizados y luego la consulta externa , con la misma modalidad de trabajo todos los días y dándonos además tiempo para la atención de ínter consultas, eran otros tiempos llenos de motivación y el entusiasmo que da la juventud el deseo de hacer algo importante con la formación que se había recibido.en este ambiente , se atendió consulta externa por un periodo aproximado de dos años inicialmente todos los días y conforme aumentó la demanda , en forma ínter diaria para que gastroenterología tuviese también su espacio
La Dirección del hospital, con la administración de la Dra. Yolanda. Guzmán y Dra. Luz Domínguez , en el año l984, llevan a cabo una redistribución de consultorios externos , conseguimos un consultorio para compartirlo con cardiología ,trabajamos en el segundo turno con los inconvenientes que da esta forma de trabajo , hasta el año 90-91 .con la administración del Dr. Luis Reategui y como jefe de departamento el Dr. Carlos Holguín, después de hacer las justificaciones pertinentes se consiguió una nueva redistribución de consultorios externos designándonos el ambiente en el que actualmente trabajamos y que se implemento de manera especial para que allí también funcionara el electroencefalógrafo que se adquirió el año de 1996 y posteriormente otra remodelación en el año 2007.
El quehacer diario de la especialidad en los ambientes de hospitalización a veces se hacia un tanto informal, ya que se solicitaba por conversación que se tenia con los colegas médicos, quedando evidencia sólo en la historia clínica del paciente que muchas veces no era del departamento de medicina, estadística de nuestro trabajo no estaban registradas.
Una buena medida de ordenamiento, fue el designar el número de camas para cada especialidad, a neurología se le asignó 4 camas figurativamente ya que a veces llegamos a tener hasta el doble de pacientes .Otra medida que mejoró el trabajo y las relaciones de neurología en Medicina y los demás departamentos, fue la institucionalización de las ínterconsultas, que hasta esos momentos no se hacían
Es así como las dos primeras horas de la mañana se dedicaba a la atención de pacientes hospitalizados, procedimientos urgentes (raquicentesis) o interconsultas de pacientes delicados. Posteriormente conforme la exigencia de consulta externa fue mayor solo dedicamos una hora para hospitalización luego bajábamos para la atención de consultorios, situación que cambió con la concurrencia de otro neurólogo el año 1986-1987.
Es grato recordar a todos los colegas que con entusiasmo nos acompañaron en la visita diaria a nuestros pacientes y otras actividades del quehacer neurológico, tal es el caso de la Dra.Yaurivilca –neuróloga que nos acompañó el año 1986-87, la Dra. Rivadeneira médico general, que estuvo con nosotros tres meses haciendo el trabajo de la especialidad el año 1988. Las dos colega se retiraron del hospital, la primera ganó una plaza en el Seguro-Callao, la segunda una plaza de residencia en pediatría.
Otro espacio que también tuvimos la exigencia de incursionar es el pediátrico, hay que tener en cuenta que por necesidad, aún en consultorio externo, comenzamos atendiendo adultos y niños, consecuentemente los casos neurológicos de hospitalización respondiendo las ínter consultas que se nos hacía sobre casos de meningitis, convulsiones, problemas de conducta y aprendizaje, etc. Hasta el año 1991 que se incorporó a pediatría, el Dr. Roger Idelfonso, que progresivamente asume el trabajo neurológico de de este departamento
En el año l993, se incorpora la Dra. Alicia Bocanegra Tapia, se establece los roles y turnos correspondientes, para un mejor cumplimiento de las actividades en neurología.
Situación parecida sucedió con psiquiatría, especialidad que también nos vimos obligados a incursionar, ya que frecuentemente recibíamos en consultorio externo a pacientes que acudían por “ sufrir de los nervios “ y al entender general, correspondía ser tendido por neurología. El año 1996 se consiguió la contratación del Dr. Abel Sagástegui, que trabajó con nosotros asistiendo a la visita neurológica las primeras horas de la mañana, dicho colega, nos acompañó un año , retirándose del hospital al ganar una plaza en el hospital Noguchi.
El año 1997 se incorpora a nuestro departamento de medicina un nuevo siquiatra, el Dr. Paúl Vega, quien permanece hasta la fecha, y en el 2007 el Dr Angel Manrique
Algo similar sucedió con la especialidad de geriatría, dada la alta frecuencia de pacientes con enfermedades cerebro vascular, nos vimos obligados asistirlos en sus dolencias y rehabilitación, llegando a comprobar la situación del paciente geronte y se comienza a plantear la necesidad de un servicio de geriatría. En el año 1999, en los cursos de actualización que realiza el departamento de medicina, se invito al Dr. Coyotupac, jefe del servicio de geriatría del Hospital Naval, para que expusiera sobre la importancia del tema y como podíamos afrontar esta realidad. En la actualidad, contamos con la especialidad a cargo del Dr. Santiago Herrera, quien en adelante lleva la atención para los pacientes geriátricos.
El año 1996, nuestro hospital fue favorecido con un convenio de cooperación del gobierno Perú- Japón, se nos designó un equipo electroencefalógrafo, que hasta la fecha viene cumpliendo su función para el estudio de nuestros pacientes.
El año 2001, se incorpora un nuevo profesional, el Dr. Juan Alejos Zirena, para el fortalecimiento de nuestro equipo de trabajo. El otro gran acontecimiento de ese año, fue que la administración de entoces.Dr. Saturnino Saenz, adquirió para la especialidad, un equipo de electromiografía, de gran ayuda en el estudio de las neuropatías, tan frecuentes en nuestro medio.
A la par que se producen los cambios de personal en un tiempo determinado, también se suceden cambios administrativos, que dan nuevos giros a las proyecciones y el estatus de las instituciones ,es por ello que inicialmente trabajábamos en función de llegar a constituir un servicio de neurología, los acontecimientos de estructuración del departamento de medicina al que pertenecemos , en un momento nos llevo a formar el servicio de neuropsiquiatría.
Actualmente al servicio de neuropsiquiatría y geriatría, que engloba a las tres especialidades y en nuestras labores no son solo asistenciales, ya que además abarcamos el campo de la docencia y somos uno de los pocos servicios que realiza trabajos de investigación originales, con publicaciones a nivel nacional y del extranjero.
Esta es la historia sucinta del inicio de las actividades de nuestro servicio, en nuestro hospital, un pequeño recuerdo y homenaje a los que están y a los que pasaron por esta noble institución.
Comas, 05 de Diciembre del 2008.
AZB.
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BREVE RESEÑA HISTORICA DE LA NEUROLOGIA, PSIQUIATRIA Y GERIATRIA EN ELHOSPITAL SERGIO E. BERNALES.
Dr. Arturo Zegarra Bellido.
Recordar los inicios de las actividades asistenciales de nuestro servicio de Neurología, Psiquiatría y Geriatría en el Hospital Sergio Bernales, nos remonta coincidentemente, en estos días a 25 años atrás en la historia.
Transcurría los últimos días del mes de noviembre del año de 1983 y siendo nuestra institución un hospital general, funcionado como cabeza de red y dependiendo de la región del Callao; Se tuvo en cuenta los liniamientos de salud del gobierno del entonces arquitecto Belaunde Terry y es en ese año, que se contrata personal médico, para la atención básica y especialistas en cardiología, gastroenterología, medicina interna, neumología y a un neurólogo (ese fui yo). Podíamos atrevernos a afirmar que fuimos los primeros especialistas en llegar al hospital, sin tener en cuenta a las cuatro especialidades básicas que ya existían (medicina, pediatría, cirugía y gineco-obstetricia). Era en esa época Director de Región, el Dr. Eliseo Barrón.
El servicio de neurología en nuestro hospital en un principio estuvo muy ligado al trabajo de psiquiatría y geriatría y al aspecto clínico de neurocirugía (en lo que concernía a los traumatismos encéfalo craneanos). La estrategia planteada para el trabajo de la especialidad de neurología, fue atender las necesidades del departamento de medicina, en primer lugar y paralelamente las de los demás departamentos que se iba incrementando día a día.
Neurología, no tenia consultorio, es por esta razón que tratando de crear un espacio para nuestra especialidad, en acuerdo con Dr., Alejandro López quien también estaba deseoso de trabajar su especialidad de gastroenterología, encontramos que la segunda planta del pabellón 5 de neumología, estaba desocupado y prácticamente abandonado, es así que decidimos condicionar un ambiente para que funcionara allí de manera compartida, el consultorio externo de neurología y gastroenterología. Para su funcionamiento no teníamos mobiliario, el entusiasmo y el deseo de contar con un espacio para desarrollarnos, nos llevó a conseguir entre los enseres en desuso, algunas sillas para arreglar, partes de una mesa y un pequeño mueble antiquísimo los cuales por gestión especiales en el área de mantenimiento logramos que de alguna manera, estos puedan servir para nuestro propósito: tener un ambiente donde atender a nuestros pacientes.
El consultorio externo en este pabellón estaba aislado y alejado, no contaba a veces con una técnica que era la que colaboraba en traer las historias y recepcionar a los pacientes. Permanecimos en este ambiente cerca de dos años , se atendía las primeras horas a los pacientes hospitalizados y luego la consulta externa , con la misma modalidad de trabajo todos los días y dándonos además tiempo para la atención de ínter consultas, eran otros tiempos llenos de motivación y el entusiasmo que da la juventud el deseo de hacer algo importante con la formación que se había recibido.en este ambiente , se atendió consulta externa por un periodo aproximado de dos años inicialmente todos los días y conforme aumentó la demanda , en forma ínter diaria para que gastroenterología tuviese también su espacio
La Dirección del hospital, con la administración de la Dra. Yolanda. Guzmán y Dra. Luz Domínguez , en el año l984, llevan a cabo una redistribución de consultorios externos , conseguimos un consultorio para compartirlo con cardiología ,trabajamos en el segundo turno con los inconvenientes que da esta forma de trabajo , hasta el año 90-91 .con la administración del Dr. Luis Reategui y como jefe de departamento el Dr. Carlos Holguín, después de hacer las justificaciones pertinentes se consiguió una nueva redistribución de consultorios externos designándonos el ambiente en el que actualmente trabajamos y que se implemento de manera especial para que allí también funcionara el electroencefalógrafo que se adquirió el año de 1996 y posteriormente otra remodelación en el año 2007.
El quehacer diario de la especialidad en los ambientes de hospitalización a veces se hacia un tanto informal, ya que se solicitaba por conversación que se tenia con los colegas médicos, quedando evidencia sólo en la historia clínica del paciente que muchas veces no era del departamento de medicina, estadística de nuestro trabajo no estaban registradas.
Una buena medida de ordenamiento, fue el designar el número de camas para cada especialidad, a neurología se le asignó 4 camas figurativamente ya que a veces llegamos a tener hasta el doble de pacientes .Otra medida que mejoró el trabajo y las relaciones de neurología en Medicina y los demás departamentos, fue la institucionalización de las ínterconsultas, que hasta esos momentos no se hacían
Es así como las dos primeras horas de la mañana se dedicaba a la atención de pacientes hospitalizados, procedimientos urgentes (raquicentesis) o interconsultas de pacientes delicados. Posteriormente conforme la exigencia de consulta externa fue mayor solo dedicamos una hora para hospitalización luego bajábamos para la atención de consultorios, situación que cambió con la concurrencia de otro neurólogo el año 1986-1987.
Es grato recordar a todos los colegas que con entusiasmo nos acompañaron en la visita diaria a nuestros pacientes y otras actividades del quehacer neurológico, tal es el caso de la Dra.Yaurivilca –neuróloga que nos acompañó el año 1986-87, la Dra. Rivadeneira médico general, que estuvo con nosotros tres meses haciendo el trabajo de la especialidad el año 1988. Las dos colega se retiraron del hospital, la primera ganó una plaza en el Seguro-Callao, la segunda una plaza de residencia en pediatría.
Otro espacio que también tuvimos la exigencia de incursionar es el pediátrico, hay que tener en cuenta que por necesidad, aún en consultorio externo, comenzamos atendiendo adultos y niños, consecuentemente los casos neurológicos de hospitalización respondiendo las ínter consultas que se nos hacía sobre casos de meningitis, convulsiones, problemas de conducta y aprendizaje, etc. Hasta el año 1991 que se incorporó a pediatría, el Dr. Roger Idelfonso, que progresivamente asume el trabajo neurológico de de este departamento
En el año l993, se incorpora la Dra. Alicia Bocanegra Tapia, se establece los roles y turnos correspondientes, para un mejor cumplimiento de las actividades en neurología.
Situación parecida sucedió con psiquiatría, especialidad que también nos vimos obligados a incursionar, ya que frecuentemente recibíamos en consultorio externo a pacientes que acudían por “ sufrir de los nervios “ y al entender general, correspondía ser tendido por neurología. El año 1996 se consiguió la contratación del Dr. Abel Sagástegui, que trabajó con nosotros asistiendo a la visita neurológica las primeras horas de la mañana, dicho colega, nos acompañó un año , retirándose del hospital al ganar una plaza en el hospital Noguchi.
El año 1997 se incorpora a nuestro departamento de medicina un nuevo siquiatra, el Dr. Paúl Vega, quien permanece hasta la fecha, y en el 2007 el Dr Angel Manrique
Algo similar sucedió con la especialidad de geriatría, dada la alta frecuencia de pacientes con enfermedades cerebro vascular, nos vimos obligados asistirlos en sus dolencias y rehabilitación, llegando a comprobar la situación del paciente geronte y se comienza a plantear la necesidad de un servicio de geriatría. En el año 1999, en los cursos de actualización que realiza el departamento de medicina, se invito al Dr. Coyotupac, jefe del servicio de geriatría del Hospital Naval, para que expusiera sobre la importancia del tema y como podíamos afrontar esta realidad. En la actualidad, contamos con la especialidad a cargo del Dr. Santiago Herrera, quien en adelante lleva la atención para los pacientes geriátricos.
El año 1996, nuestro hospital fue favorecido con un convenio de cooperación del gobierno Perú- Japón, se nos designó un equipo electroencefalógrafo, que hasta la fecha viene cumpliendo su función para el estudio de nuestros pacientes.
El año 2001, se incorpora un nuevo profesional, el Dr. Juan Alejos Zirena, para el fortalecimiento de nuestro equipo de trabajo. El otro gran acontecimiento de ese año, fue que la administración de entoces.Dr. Saturnino Saenz, adquirió para la especialidad, un equipo de electromiografía, de gran ayuda en el estudio de las neuropatías, tan frecuentes en nuestro medio.
A la par que se producen los cambios de personal en un tiempo determinado, también se suceden cambios administrativos, que dan nuevos giros a las proyecciones y el estatus de las instituciones ,es por ello que inicialmente trabajábamos en función de llegar a constituir un servicio de neurología, los acontecimientos de estructuración del departamento de medicina al que pertenecemos , en un momento nos llevo a formar el servicio de neuropsiquiatría.
Actualmente al servicio de neuropsiquiatría y geriatría, que engloba a las tres especialidades y en nuestras labores no son solo asistenciales, ya que además abarcamos el campo de la docencia y somos uno de los pocos servicios que realiza trabajos de investigación originales, con publicaciones a nivel nacional y del extranjero.
Esta es la historia sucinta del inicio de las actividades de nuestro servicio, en nuestro hospital, un pequeño recuerdo y homenaje a los que están y a los que pasaron por esta noble institución.
Comas, 05 de Diciembre del 2008.
AZB.
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Ceremonia de reconocimiento por el 25 aniversario de creacíon del Servicio de Neuropsiquiatria y Geriatria, en honor al Dr. Arturo Zegarra Bellido, quien fue el fundador del servicio
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